ains

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anti Inflamasi Nonsteroid
2.1.1 Pengertian
Obat anti-inflamasi nonstreoid (OAINS) merupakan kelompok obat yang paling banyak dikonsumsi di seluruh dunia untuk mendapatkan efek analgetika, antipiretika, dan anti-inflamasi.9 OAINS merupakan pengobatan dasar untuk mengatasi peradangan-peradangan di dalam dan sekitar sendi seperti lumbago, artralgia, osteoartritis, artritis reumatoid, dan gout artritis. Disamping itu, OAINS juga banyak pada penyakit-penyakit non-rematik, seperti kolik empedu dan saluran kemih, trombosis serebri, infark miokardium, dan dismenorea.
OAINS merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, bahkan beberapa obat sangat berbeda secara kimia. Walaupun demikian, obat-obat ini mempunyai banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping.15 Prototip obat golongan ini adalah aspirin, karena itu OAINS sering juga disebut sebagai obat-obat mirip aspirin (aspirin-like drug). Aspirin-like drugs dibagi dalam lima golongan, yaitu:
1. Salisilat dan salisilamid, derivatnya yaitu asetosal (aspirin), salisilamid, diflunisal
2. Para aminofenol, derivatnya yaitu asetaminofen dan fenasetin
3. Pirazolon, derivatnya yaitu antipirin (fenazon), aminopirin (amidopirin), fenilbutazon dan turunannya
4. Antirematik nonsteroid dan analgetik lainnya, yaitu asam mefenamat dan meklofenamat, ketoprofen, ibuprofen, naproksen, indometasin, piroksikam, dan glafenin
Obat pirai, dibagi menjadi dua, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenbutazon, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, alupurinol, dan sulfinpirazon.
2.1.2 Aspek Farmakodinamik Obat Anti-inflamasi Nonsteroid
Semua OAINS atau aspirin-like drugs bersifat antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi.
a. Efek Analgesik
Sebagai analgesik, OAINS hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang, misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dismenorea dan juga efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan. Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi OAINS tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang merugikan. Untuk menimbulkan efek analgesik, OAINS bekerja pada hipotalamus, menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang, dan mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimiawi.
b. Efek Antipiretik
Temperatur tubuh secara normal diregulasi oleh hipotalamus. Demam terjadi bila terdapat gangguan pada sistem “thermostat” hipotalamus. Sebagai antipiretik, OAINS akan menurunkan suhu badan hanya dalam keadaan demam. Penurunan suhu badan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran panas karena pelebaran pembuluh darah superfisial. Antipiresis mungkin disertai dengan pembentukan banyak keringat. Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul akibat dua mekanisme kerja, yaitu pembentukan prostaglandin di dalam susunan syaraf pusat sebagai respon terhadap bakteri pirogen dan adanya efek interleukin-1 pada hipotalamus. Aspirin dan OAINS lainnya menghambat baik pirogen yang diinduksi oleh pembentukan prostaglandin maupun respon susunan syaraf pusat terhadap interleukin-1 sehingga dapat mengatur kembali “thermostat” di hipotalamus dan memudahkan pelepasan panas dengan jalan vasodilatasi.
c. Efek Anti-inflamasi
Inflamasi adalah suatu respon jaringan terhadap rangsangan fisik atau kimiawi yang merusak. Rangsangan ini menyebabkan lepasnya mediator inflamasi seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin dan lainnya yang menimbulkan reaksi radang berupa panas, nyeri, merah, bengkak, dan disertai gangguan fungsi. Kebanyakan OAINS lebih dimanfaatkan pada pengobatan muskuloskeletal seperti artritis rheumatoid, osteoartritis, dan spondilitis ankilosa. Namun, OAINS hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan muskuloskeletal.
Meskipun semua OAINS memiliki sifat analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi, tetapi terdapat perbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut. Salisilat khususnya aspirin adalah analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi yang sangat luas digunakan. Selain sebagai prototip OAINS, obat ini merupakan standar dalam menilai OAINS lain. OAINS golongan para aminofenol efek analgesik dan antipiretiknya sama dengan golongan salisilat, namun efek anti-inflamasinya sangat lemah sehingga tidak digunakan untuk anti rematik seperti salisilat. Golongan pirazolon memiliki sifat analgesik dan antipiretik yang lemah, namun efek anti-inflamasinya sama dengan salisilat.
2.2 Obat-obatan yang Mempengaruhi Sistem Saraf
Obat yang mempengaruhi sistem saraf sangat banyak. Berdasarkan cara kerja dan sifatnya obat yang mempengaruhi sistem saraf dapat dikelompokkkan menjadi
1. Obat yang mempengaruhi sistem saraf parasimpatik yang terdiri atas obat-obat kolinergik, antikolinergik dan antikolinesterase
a) Ester kolin dalam golongan ini termasuk asetilkolin, metakolin, karbakol, beta karbakol. Indikasi obat kolinergik adalah iskemik perifer (penyakit Reynauld, trombofleibitis), meteorismus, retensi urin, feokromositoma
b) Antikolinesterase, dalam golongan ini termasuk fsostigmin (eserin), prostigmin (neostigmin) dan diisopropilfluorofosfat (DFP). Obat antikolinesterase bekerja dengan menghambat kerja kolinesterase dan mengakibatkan suatu keadaan yang mirip dengan perangsangan saraf kolinergik secara terus menerus. Fisostigmin, prostigmin, piridostigmin menghambat secara reversibel, sebaliknya DFP, gas perang (tabun, sarin) dan insektisida organofosfat (paration, malation, tetraetilpirofosfat dan oktametilpirofosfortetramid (OMPA) menghambat secara irreversibel. Indikasi penggunaan obat ini adalah penyakit mata (glaukoma) biasanya digunakan fisostigmin,penyakit saluran cerna (meningkatkanperistalsis usus) basanya digunakan prostigmin, penyakit miastenia gravis biasanya digunakan prostigmin.
c) Obat antikolinergik (dikenal juga sebagai obat antimuskatrinik, parasimpatolitik, penghambat parasimpatis). Saat ini terdapat antikolinergik yang digunakan untuk
1. Mendapatkan efek perifer tanpa efek sentral misalnya antispasmodik
2. Penggunaan lokal pada mata sebagai midriatikum
3. Memperoleh efek sentral, misalnya untuk mengobati penyakit parkinson.
2. Obat yang mempengaruhi sistem saraf simpatik yang terdiri atas obat adrenergik dan antiadrenergik.
a) Obat adrenergik mempunyai efek yang mirip efek neurotransmitter norepinefrin dan epinefrin (dikenal juga sebagai obat noradrenergik dan adrenergik atau simpatik atau simpatomimetik). Kerja obat adrenergik dibagi dalam 6 jenis yaitu:
• perangsangan perifer terhadap otot polos pembuluh darahn kulit dan mukosa, kelenjar liur dan keringat
• penghambatan perifer terhadap otot polos usus, bronkus, dan pembuluh darah otot rangka
• perangsangan jantung dengan akibat peningkatan denyut jantung dan kekuatan kontraksi
• perangsangan SSP seperti peningkatan pernafasan, kewaspadaan, dan pengurangan nafsu makan
• efek metabolik mislnya peningkatan glikogenolisisdi hati dan otot, lipolisis dan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak
• efek endokrin misalnya mempengaruhi sekresi insulin, renin dan hormon hipofisis.
b) Penghambat adrenergik atau adrenolitik ialah golongan obat yang menghambat perangsangan adrenergik. Berdasarkan cara kerjanya obat ini dibedakan menjadi
• penghambat adrenoseptor (adrenoseptor bloker) yaitu obat yang menduduki adrenoseptor baik alfa (a) maupun beta (b) sehingga menghalanginya untuk berinteraksi dengan obat adrenergik.
• penghambat saraf adrenergik yaitu obat yang mengurangi respons sel efektor terhadap perangsangan saraf adrenergik. Obat ini bekerja dengan cara menghambat sintesis, penyimpanan, dan pelepasan neurotransmitter. Obat yang termasuk penghambat saraf adrenergik adalah guanetidinbetanidin, guanadrel, bretilium, dan reserpin. Semua obat golongan ini umumnya dipakai sebagai antihipertensi.
• penghambat adrenergik sentral atau adrenolitik sentral yaitu obat yang menghambat perangsangan adrenergik di SSP.
3. Obat anastetik
Anestetik dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
• Anestetik lokal yaitu penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran
• Anestetik umum yaitu penghilang rasa sakit yang disertai hilangnya kesadaran
4. obat antiansietas, sedatif dan hipnotik
5. obat antiepilepsi
Antiepilepsi atau antikonvulsi digunakan terutama untuk mencegah dan mengobati bangkitan epilepsi (epileptic seizure). Obat antikonvulsi atau antiepilepsi berdasarkan cara kerjanya dibagi mnejadi 2 yaitu :
a) dengan mencegah timbulnya letupan depolarisasi eksesif pada neuron epileptik dalam fokus epilepsi
b) dengan mencegah terjadnya letupan depolarisasi pada neuron normal akibat pengaruh dari fokus epilepsi.
6. obat psikotropik
2.3 Obat Antibiotik
Antibiotik adalah zat yang dihasilakn oleh mikroba, terutama fungi, yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain. Sedangkan antimikroba yaitu obat yang membasmi mikroba khusunya mikroba yang merugikan manusia. Penggunaan antibiotik didasarkan pada:
a. Penyebab infeksi
Proses pemberian antibiotic yang paling baik adalah dengan melakukan pemeriksaan mikrobiologis dan uji kepekaan kuman. Namun pada kenyataannya, proses tersebut tidak dapat berjalan karena tidak mungkin melakukan pemeriksaan kepada setiap pasien yang datang karena infeksi, dank arena infeksi yang berat perlu penanganan segera maka pengambilan sample bahan biologic untuk pengembangbiakan dan pemeriksaan kepekaan kuman dapat dilakukan setelah dilakukannya pengobatan terhadap pasien yang bersangkutan.

b. Faktor pasien
Faktor pasien yang perlu diperhatikan dalam pemberian antibiotic adalah fungsi organ tubuh pasien yaitu fungsi ginjal, fungsi hati, riwayat alergi, daya tahan terhadap infeksi (status imunologis), daya tahan terhadap obat, beratnya infeksi, usia, untuk wanita apakah sedang hamil atau menyusui dan lain-lain.

Antibiotika digunakan untuk mengobati berbagai infeksi akibat kuman atau juga untuk prevensi infeksi, misalnya pada pembedahan besar. Secara provilaktis juga diberikan kepada pasien dengan sendi dan klep jantung buatan, juga sebelum cabut gigi.
Mekanisme kerja yang terpenting pada antibiotika adalah perintangan sintesa protein, sehingga kuman musnah atau tidak berkembang lagi tanpa merusak jaringan tuan rumah. Selain itu, beberapa antibiotika bekerja terhadap dinding sel dan membran sel. Namun antibiotika dapat digunakan sebagai non-terapeutis, yaitu sebagai stimulans pertumbuhan pada binatang ternak.

2.3.1 Penggunaan Antibiotik untuk Profilaksis
Profilaksis antibiotik diperlukan dalam keadaan sebagai berikut:
a. Untuk melindungi seseorang yang terpajan kuman tertentu.
b. Mencegah endokarditis pada pasien yang mengalami kelainan katup jantung atau defek septum yang akan menjalani prosedur dengan resiko bakteremia, misalnya ekstraksi gigi, pembedahan dan lain-lain.
c. Untuk kasus bedah, profilaksis diberikan untuk tindakan bedah tertentu yang sering disertai infeksi pasca bedah atau yang berakibat berat bila terjadi infeksi pasca bedah.

2.3.2 Antibiotik Kombinasi
Antibiotik kombinasi diberikan untuk 4 indikasi utama:
a. Pengobatan infeksi campuran, misalnya pasca bedah abdomen.
b. Pengobatan awal pada infeksi berat yang etiologinya belum jelas, misalnya sepsis, meningitis purulenta.
c. Mendapatkan efek sinergi.
d. Memperlambat timbulnya resistensi, misalnya pada pengobatan tuberkulosis

BAB 3. PEMBAHASAN

3.1 Penggolongan Obat
3.1.1 Antibiotik
Antimikroba (AM) ialah obat pembasmi mikroba, khususnya mikroba yang merugikan manusia. Antibitoik adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama fungi, yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain. Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba, penyebab infeksi pada manusia, ditentukan harus memilki toksisitas selektif setinggi mungkin. Artinya, obat tersebut harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relative tidak toksik untuk hospes.

1. Aktivitas dan Spektrum
Berdasarkan sifat toksisitas selektif, ada antimikroba yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba, dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik; dan ada yang bersifat membunuh mikroba, dikenal sebagai aktivitas bakterisid.
Sifat antimikroba dapat berbeda satu dengan lainnya. Berdasarkan perbedaan sifat ini, atimikroba dibagi menjadi dua kelompok, yaitu spectrum sempit, umpamanya benzyl penisilin dan streptomisin, dan berspektrum luas umpamanya tetra siklin dan kloramfenikol.
2. Mekanisme Kerja
Berdasarkan mekanisme kerjanya, antimikroba dibagi dalam lima kelompok, yaitu :
• Antimikroba yang menghambat metabolisme sel mikroba
Antimikroba yang termasuk dalam kelompok ini ialah sulfonamid, trimetoprim, asam p-aminosalisilat (PAS), dan sulfon. Mikroba membutuhkan asam folat untuk kelangsungan hidupnya. Kuman patogen harus mensintesis sendiri asam folat dari asam amino benzoat (PABA) untuk kebutuhan hidupnya. Apabila sulfonamide atau sulfon menang bersaing dengan PABAnuntuk diikut sertakan dalam pembentukan asam folat, maka terbentuk analog yang nonfungsional. Akibatnya, kehidupan mikroba akan terganggu. Berdasarkan sifat kompetisi, efek sulfonamide dapat diatasi dengan meningkatkan kadar PABA.
• Antimikroba yang menghambat sintesis dinding sel mikroba
Obat yang termasuk dalam kelompok ini adalah penisilin, sefalosporin, basitrasin, vankomisin, dan sikloserin. Sekloserin menghambat reaksi yang paling dini dalam proses sintesis dinding sel; diikuti berturut-turut oleh basitrasin, vankomisin dan diakhiri oleh penisilin dan sefalosporin. Oleh karena tekanan osmotic dalam sel kuman lebih tinggi daripada luar sel maka kerusakan dinding sel kuman akan menyebabkan terjadinya lisis, yang merupakan dasar efek bakterisidal pada kuman yang peka.
• Antimikroba yang mengganggu keutuhan membran sel mikroba
Obat yang termasuk dalam kelompok ini ialah polimiksin, golongan poluen serta berbagai antimikroba kemoterapeutik, umpamanya antiseptic surface active agents. Polimiksin sebagai senyawa ammonium-kuartener dapat merusak membrane sel setelah bereaksi dengan fosfat pada fosfolipid membrane sel mikroba. Kerusakan membrane sel menyebabkan keluarnya berbagai komponen penting dalam sel mikroba yaitu protein, asam nukleat, nukleotida, dan lain-lain.
• Antimikroba yang menghambat sintesis protein sel mikroba
Obat yeng termasuk dalam kelompok ini ialah golongan aminoglikosid, makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol. Streptomisin berikatan dengan komponen ribosom 3OS. Eritromisin berikatan dengan ribosom 5OS. Linkomisin juga berikatan dengan ribosom 5OS. Tetrasiklin berikatan dengan ribosom 3OS. Kloramfenikol berikatan dengan ribososm 5OS.
• Antimikroba yang menghambat sintesis asam nukleat sel mikroba
Antimikroba yang termasuk dalam golongan ini adalah rifampisin, dan golongan kuinolon. Rifampisin, salah satu derivat rifamisin, berikatan dengan enzim polymerase-RNA sehingga menghambat sintesis RNA dan DNA oleh enzm tersebut. Golongan kuinolon menghambat enzim DNA girase pada kuman yang fungsinya menata kromosom yang sangat panjang menjadi bentuk spiral hinggan bisa muat dalam sel kuman yang kecil.
3. Efek Samping
• Reaksi alergi
Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotic dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes; terjadinya tidak bergantung padabesarnya dosis obat. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi. Misalnya reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri, walaupun terapinya diteruskan. Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kukit, tidaklah bijkasana untuk meneruskan terapi, sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang, berupa anafilaksis, dermatitis eksfoliativa, dan lain-lain.
• Reaksi idiosinkronisasi
Gejala ini merupakan reksi abnormal yang diturunkan secara genetic terhadap pemberian antimikroba tertentu.
• Reaksi toksik
Efek toksik pada hospes ditimbulkan oleh semua jenis antimikroba. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama pada N. VIII. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang, termasuk gigi akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium orto-fosfat.
• Perubahan biologic dan metabolic
Penggunaan antimikroba, terutama yang berspektrum luas, dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna, napas dan kelamin, dan pada kulit.
Pada beberapa keadaan, perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi, yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antimikroba. Mikrba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikrpba yang dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antimikroba.
4. Penggolongan antibiotik berdasarkan struktur kimia
 Antibiotik β-Laktam
Antibiotik yang mengandung cincin β-Laktam (suatu amid siklik 4 anggota) dalam strukturnya, merupakan golongan domina zat yang sekarang digunakan untuk kemoterapi terhadap infeksi bakteri, misalnya penisilin dan sefalosporin.

 Antibiotik β-Laktam lain
Tienamisin : Antibiotik β-Laktam baru dari fermentasi kultur Streptomyces cetteya
Nokarsidin : Antibiotik dengan β-Laktam didapat dari berbagai jenis Nocardia. Tujuh buah nocardisin telah diisolasi dari fermentasi air daging yang telah diseidiki secara ekstensif adalah nokardisin.
Asam klavunalat : antibiotik β-Laktam diproduksi oleh aktinomiset yang sama memproduksi sefamisin c.streptomyces davuligeras.
Aminoglikosid : Merupakan senyawa basa kuat yang terdapat sebagai polikation pada fisiologis. Digunakan untuk pengbatan infeksi sistemik yang disebabkan oleh baksil gram-negatif aerobik.
Tetrasilin : Didapat secara fermentasi dari jenis streptomyces atau transformasi kimia produk alam.
Makrolid : Antibiotik yang diisolasi dari aktinomisetes.
Galiomisin : Antibiotik yang mengandung sulfur, diisolasi dari streptomyces lincolinensis.
5. Penggolongan berdasarkan tempat kerjanya
Tempat kerja Proses yang dihambat Antibiotik Tipe aktivitas
Dinding sel Biosintesis peptidoglikan - penisilin
- sefalosporin
- basitrasin
- vankomisin
- siklosein Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Membran sel Fungsi dan integritas membran sel - nistin
- amfoterisin
- polimiskin B Fungisid
Fungisid
Bakterisid
Asam nukeat - Biosintesis AND
- biosintesis mARN
- biosisntesis AND dan mARN - mitomisin C
- rifampisin
glisevulfin Fansidal (antikanker)
Bakterisid
Fungisid
Robosom
- sub unit 30 S prokariot
- sub unit 50 S prokariot
- sub unit 60 S prokariot
- biosintesis protein
- biosintesis protein
- biosintesis protein - aminosiklitol
- tetrasiklin
- amfenikol
- makrolida
- linkosamida
- gluatirimid
- asam fusidat Bakterisid
Bakteriostatik
Bakteriostatik
Bakteriostatik
Bakteriostatik
Fungisid
Bakterisid


3.1.2 Antiinflmasi
Anti inflamasi adalah obat yang dapat menghilangkan radang yang disebabkan bukan karena mikroorganisme (non infeksi). Gejala inflamasi dapat disertai dengan gejala panas, kemerahan, bengkak, nyeri/sakit, fungsinya terganggu. Proses inflamasi meliputi kerusakan mikrovaskuler, meningkatnya permeabilitas vaskuler dan migrasi leukosit ke jaringan radang, dengan gejala panas, kemerahan, bengkak, nyeri/sakit, fungsinya terganggu. Mediator yang dilepaskan antara lain histamin, bradikinin, leukotrin, Prostaglandin dan PAF.
Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.
1. Efek Farmakodinamik
Semua obat mirip-aspirin bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi. Adaperbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut, misalnya: parasetamol (asetaminofen)bersifat antipiretik dan analgesik tetapi sifat anti-inflamasinya lemah sekali.

a. efek analgesik
Sebagai analgesik, obat mirip aspirin hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia dan nyerilain yang berasal dari integumen, juga efektif terhadap nyeri yang berkaitan denganinflamasi. Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opiat. Tetapiberbeda dengan opiat, obat mirip-aspirin tidak menimbulkan ketagihan dan tidakmenimbulkan efek samping sentral yang merugikan. Obat mirip-aspirin hanya mengubahpersepsi modalitas sensorik nyeri, tidak mempengaruhi sensorik lain. Nyeri akibatterpotongnya saraf aferen, tidak teratasi dengan obat mirip-aspirin. Sebaliknya nyerikronis pasca bedah dapat diatasi oleh obat mirip-aspirin.

b. efek antipiretik
Sebagai antipiretik, obat mirip-aspirin akan menurunkan suhu badanhanya pada keadaan demam. Walaupun kebanyakan obat ini memperlihatkan efekantipiretik in vitro, tidak semuanya berguna sebagai antipiretik karena bersifat toksik biladigunakan secara rutin atau terlalu lama. Fenilbutazon dan antireumatik lainnya tidakdibenarkan digunakan sebagai antipiretik atas alasan tersebut.

c. efek anti-inflamasi
Kebanyakan obat miri-aspirin, terutama yang baru, lebihdimanfaatkan sebagai anti-inflamasi pada pengobatan kelainan muskuloskeletal, sepertiartritis reumatoid, osteoartritis dan spondilitis ankilosa. Tetapi harus diingat bahwa obatmirip-aspirin ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan denganpenyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegahkerusakan jaringan pada kelainan muskuloskeletal ini.

2. Efek Samping
Selain menimbulkan efek terapi yang sama obat mirip-aspirin juga memiliki efek samping serupa, karena didasari oleh hambatan pada sistem biosintesis PG. Selain itu kebanyakan obat bersifat asam sehingga lebih banyak terkumpul dalam sel yangbersifat asam misalnya di lambung, ginjal dan jaringan inflamasi. Jelas bahwa efekobat maupun efek sampingnya akan lebih nyata di tempat dengan kadar yang lebihtinggi.
Beratnya efek samping ini berbeda pada masing-masing obat. Dua mekanismeterjadinya iritasi lambung ialah: (1) iritasi yan bersifat lokal yang menimbulkan difusikembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; dan (2) iritasiatau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 danPGI2.
Efek samping lain ialah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesistromboksan A2 (TXA2) dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Efek ini telahdimanfaatkan untuk terapi profilaksis tromboemboli.
Efek penggunaan analgesik habitual terhadap bentuk gangguan ginjal lain belumjelas. Penggunaan AINS secara habitual perlu peringatan akan kemungkinan terjadinyagangguan ginjal.

3.1.3 Analgesik
3.1.3.1 Pengertian Analgesik
Analgetik adalah obat atau senyawa yang dipergunakan untuk mengurangi rasa sakit atau nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. Kesadaran akan perasaan sakit terdiri dari dua proses, yakni penerimaan rangsangan sakit di bagian otak besar dan reaksi-reaksi emosional dan individu terhadap perangsang ini. Obat penghalang nyeri (analgesik) mempengaruhi proses pertama dengan mempertinggi ambang kesadaran akan perasaan sakit, sedangkan narkotik menekan reaksi-reaksi psychis yang diakibatkan oleh rangsangan sakit.
3.1.3.2 Penggolongan Analgesik
Secara umum analgesik dibagi dalam dua golongan, yaitu analgesik non-narkotik atau analgesik non-opioid atau integumental analgesik (misalnya asetosal dan parasetamol) dan analgesik narkotik atau analgesik opioid atau visceral analgesik (misalnya morfin). Selain itu, ada juga yang disebut analgesik ajuvan.
1. Analgetika Narkotik
Zat-zat ini memiliki daya menghalangi nyeri yang kuat sekali dengan tingkat kerja yang terletak di Sistem Saraf Pusat. Umumnya memiliki farmakodinamik untuk menhhilangkan rasa nyeri dari ringan sampai beart, mengurangi kesadaran (sifat meredakan dan menidurkan), menimbulkan perasaan nyaman (euforia), dapat mengakibatkan toleransi dan kebiasaan (habituasi) serta ketergantungan psikis dan fisik (ketagihan adiksi) dengan gejala-gejala abstinensia bila pengobatan dihentikan. Karena bahaya adiksi ini, maka kebanyakan analgetika sentral seperti narkotika dimasukkan dalam Undang-Undang Narkotika dan penggunaannya diawasi dengan ketat oleh Dirjen POM.
Secara kimiawi, obat-obat ini dapat dibagi dalam beberapa kelompok sebagai berikut :
1. Analgesik opioid natural/alami seperti golongan phenanthrene (morfin, kodein, dan thebain) dan golongan benzylisoquioline (papaverin, enoscopin,dan narcein).
2. Analgesik opioid semisynthetic seperti heroin, oxymorphone dan hydromorphone.
3. Analgesic opioid synthetic seperti oxymorphone, morphinians, dan benzamorphans.
Obat opioid menurut interaksinya dengan reseptor opioid di sistim saraf pusat yang multipel, digolongkan sebagai :
a. Obat opioid agonis
Opioid agonis, yang morphine-like membentuk ikatan dengan reseptor opioid yang diskret, sehingga menghasilkan analgesia. Obat opioid agonis ini dibagi menjadi 2 yaitu, agonis kuat (contohnya fentanil, heroin meperidin, metadon, morfin dan sufentanil) dan agonis sedang (contohnya kodein, dan propoksifen).
b. Obat opioid antagonis
Opioid antagonis juga membentuk ikatan dengan reseptor opioid, tapi memblok efek agonis morphine-like, sehingga tidak mempunyai sifat analgesik dari dirinya sendiri contohnya nalorfin, nalokson dan naltrekson.
c. Obat campuran opioid agonis – antagonis
Opioid campuran agonis-antagonis, tergantung lingkungannya dapat bersifat agonis atau antagonis contohnya buprenofin dan pentazocin.

Antagonis opioid adalah zat-zat yang dapat melawan efek-efek samping dari analgetik narkotik tanpa mengurangi kerja analgesiknya dan terutama digunakan pada overdosis atau intoksiaksi dengan obat-obat ini. Zat-zat ini sendiri juga berkhasiat sebagai analgetik, tetapi tidak dapat digunakan dalam terapi, karena dia sendiri menimbulkan efek-efek samping yang mirip dengan morfin, antara lain depresi pernafasan dan reaksi-reaksi psikotis. Yang sering digunakan adalah nalorfin dan nalokson.
Efek-efek samping dari morfin dan analgetika sentral lainnya pada dosis biasa adalah gangguan-gangguan lambung, usus (mual, muntah, obstipasi), juga efek-efek pusat lainnya seperti kegelisahan, sedasi, rasa kantuk, dan perubahan suasana jiwa dengan euforia. Pada dosis yang lebih tinggi terjadi efek-efek yang lebih berbahaya yaitu depresi pernafasan, tekanan darah turun, dan sirkulasi darah terganggu. Akhirnya dapat terjadi koma dan pernafasan terhenti.
Efek morfin terhadap Sistem Saraf Pusat berupa analgesia dan narkosis. Analgesia oleh morfin dan opioid lain sudah timbul sebelum penderita tidur dan seringkali analgesia terjadi tanpa disertai tidur. Morfin dosis kecil (15-20 mg) menimbulkan euforia pada penderita yang sedang menderita nyeri, sedih dan gelisah. Sebaliknya, dosis yang sama pada orang normal seringkali menimbulkan disforia berupa perasaan kuatir atau takut disertai dengan mual, dan muntah. Morfin juga menimbulkan rasa kantuk, tidak dapat berkonsentrasi, sukar berfikir, apatis, aktivitas motorik berkurang, ketajaman penglihatan berkurang, ektremitas tersa berat, badan terasa panas, muka gatal dan mulut terasa kering, depresi nafas dan miosis. Rasa lapar hilang dan dapat muntah yang tidak selalu disertai rasa mual. Dalam lingkungan yang tenang orang yang diberikan dosis terapi (15-20 mg) morfin akan tertidur cepat dan nyenyak disertai mimpi, nafas lambat dan miosis.
2. Analgetika non-narkotik/non-opioid
Obat obat ini dinamakan juga analgetika perifer, karena tidak mempengaruhi Sistem Saraf Pusat, tidak menurunkan kesadaran atau mengakibatkan ketagihan. Dalam golongan ini termasuk juga obat – obat analgesic antipiretik, anti inflamasi non steroid (AINS), dan obat pirai. Semua analgesik perifer juga memiliki kerja antipiretik, yaitu menurunkan suhu badan pada keadaan demam, maka disebut juga analgetik antipiretik. Khasiatnya berdasarkan rangsangannya terhadap pusat pengatur kalor di hipotalamus, yang mengakibatkan vasodilatasi perifer (di kulit) dengan bertambahnya pengeluaran kalor dan disertai keluarnya banyak keringat.
Definisi analgesic, antipiretik,anti inflamasi non steroid (AINS) dan obat pirai merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, bahkan berbeda secara kimia, tetapi mempunyai banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. Prototype dari obat ini adalah aspirin sehingga disebut juga aspirin like drug.
Mekanisme kerja AINS adalah inhibisi produksi prostaglandin E2, yaitu senyawa yang mensensitisasi reseptor perifer terhadap efek nosiseptif bahan kimia yang dilepas dalam respons peradangan, dengan demikian AINS menginhibisi aktivasi nosiseptor perifer. Ada dua kelompok AINS, yaitu yang waktu paruhnya sing-kat dengan lama kerja sama dengan aspirin, misalnya : ibuprofen dan fenoprofen. Yang kedua adalah yang waktu paruhnya lebih panjang dengan lama kerja lebih panjang, misalnya : diflunisal dan naproksen. AINS, termasuk aspirin, khususnya berguna untuk nyeri dengan inflamasi dalam derajat yang bermakna, misalnya metastasis tulang, atau terlibatnya kapsul hati. Prostaglandin panting dalam efek osteolitik dan osteoklastik dari metastasis tulang. Aspirin menghambat pertumbuhan tumor dalam tumor tulang metastatik. Jika ada iritasi gaster, AINS dapat diberikan dalam bentuk tablet salut enterik atau supositoria. Spektrum toksisitas berbagai obat AINS adalah serupa.
Efek samping AINS yang paling umum adalah iritasi lambung. Efek samping lainnya adalah bronkhokonstriksi dan gagal ginjal. Aspirin adalah agen anti platelet yang poten, karena itu penggunaannya harus hati-hati, khususnya pada penyakit perdarahan. Penggunaan bersamaan dua AINS yang berbeda tidak dianjurkan karena akan berkompetisi dalam pengikatan protein sehingga keefektifan analgesiknya berkurang. Jika penggunaan analgesik non opioid hasilnya tidak efektif atau buruk toleransinya, maka digunakan analgesik opioid lemah misalnya : kodein, oksikodon dan propoksifen, sering dalam campuran tetap oral dengan analgesik non opioid. Ini merupakan langkah kedua dalam 'tangga analgesik' dari WHO.
Penggolongan analgetika perifer secara kimiawi adalah sebagai berikut:
1. Salisilamid (amida asam salisilat)
Mempunyai efek analgesic, anti piretik dan anti inflamasi lebih lemah dari aspirin oleh karena metabolism lintas pertama di mukosa usus. Conto obatnya asam salisilat, Na-salisilat, asetaminofen dan metal salisilat.
2. Derivat para amino fenol
Mempunyai efek analgesik dan antipiretik yang sama dengan aspirin. Contoh adalah fenasetin dan asetaminofen ( contonya panadol, pamol dan paracetamol)
3. Derivat pirozolon
Mempunyai efek anti inflamasi/anti rematik, analgesic, dan anti piretik yang lebih lemah daripada aspirin. Contohnya : antipirin, aminopirin (piramidon), dipiron (antalgin, novalgin, dan metampiron), fenilbutazon dan turunan-turunannya.
4. Derivat antranilat
Mempunyai efek analgesic anti piretik dan anti inflamasi. Anti inflamasinya lebih kecil daripada aspirin contoh obatnya : glafenin, asam mefenamat (ponstan, mefinter, dsb) dan asam nifluminat.
5. Derivat asam asetat dan asam propionate
Terutama mempunyai efek untuk analgesic, anti inflamasi, dan anti rematik. Contoh obatnya : diklofenak/voltaren, indomesatin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, dll.

3. Analgesic ajuvan
Termasuk dalam obat analgesik ajuvan adalah obat-obat yang digunakan sebagai koanalgesik pada jenis nyeri yang spesifik atau obat yang digunakan untuk melawan efek samping analgesik opioid. Obat koanalgesik tidak mempunyai aktivitas anti nosiseptif spesifik, namun dalam kombinasi dengan analgesik akan meningkatkan sifat menyembuhkan nyeri dari analgesiknya
Kombinasi obat analgesik dan obat ajuvan dapat memberikan tambahan analgesia, mengurangi efek samping dan mengurangi kecepatan eskalasi dosis opioid. Kombinasi dapat dilakukan juga antara opioid dengan non opioid (aspirin, asetaminofen, ibuprofen). Opioid juga dapat dikombinasikan dengan antihistamin (khususnya : hydroxyzine 100 mg), dan antara opioid dengan amfetamin (dexedrine 10 mg).
Contoh obat analgesic ajuvan adalah amitriptilin. amitriptilin efektif dalam mengendalikan nyeri neuropatik misalnya neuralgia post herpetika dan neuropatia diabetika.Amitriptilin efektif dalam mengendalikan nyeri neuropatik misalnya neuralgia post herpetika dan neuropatia diabetika. Mekanisme yang mendasari nyeri neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus brakhial atau lumbosakral, dipercayai serupa dengan neuralgia post herpetika dan neuropati diabetika. Dosis amitriptilin untuk analgesia bervariasi 10¬75 mg. Dosis awal adalah 25 mg untuk pasien usia rata-rata, dan 10 mg untuk pasien usia lanjut. Kemudian dosis dititrasi dengan lambat sampai 50¬75 mg per hari dengan menggunakan dosis tunggal waktu tidur. Anti depresan trisildik lain adalah imipramin, dapat meningkatkan analgesia morphin pada pasien kanker dengan nyeri.
Obat ajuvan lain adalah major tranquilizer; jika diharapkan sedasi maka obat ini bisa efektif khususnya khlorpromazin. Pendapat lain menyebutkan bahwa khlorpromazin tidak mempunyai efek analgesik dan dapat menimbulkan sedasi yang berlebihan. Prokhlorperazin dan metoklopramid (phenothiazine like drug) umumnya digunakan sebagai antiemetik untuk mengatasi efek samping opioid. Obat ini termasuk paling sering dikombinasi dengan opioid, dan bisa dihentikan setelah dosis opioid stabil dan telah terjadi toleransi terhadap efek emetic.

3.1.3.3 Mekanisme kerja
Mekanisme kerja analgesic secara umum adalah dengan menghambat kerja enzim siklo-oksigenase sehingga konversi asan arakidonat menjadi prostaglandin terganggu dan reaksi inflamasi akan tertekan.
3.1.3.4 Efek samping obat
Efek samping yang paling sering terjadi dalam penggunaan anlgesik adalah iritasi lambung hingga tukak lambung, gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesa tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan, gangguan fungsi hati pada pemakaian lama dan reaksi alergi seperti reaksi alergi di kulit. Efek samping ini terutama terjadi pada penggunaan lama atau pada dosis besar.
3.1.3.5 Farmakokinetik
Obat masuk ke dalam tubuh melalui berbagai cara pemberian, umumnya mengalami absorpsi, distribusi dan pengikatan untuk sampai di tempat kerja (titik tangkap kerja) kemudian menimbulkan efek, selanjutnya dengan atau tanpa biotransformasi/ metabolisme obat diekskresi dari dalam tubuh.
a. Cara pemberian obat dan absorpsi dari obal analgesic antara lain :
1. Pemberian per oral ( difusi pasif)
2. Pemberian secara sub lingual (tdk met lin I)
3. Pemberian per rectal
4. Pemberian secara suntikan (parenteral) melalui intravena (iv), subkutan (sk), intramuskular (im), intratekal (tdk met lin I)
5. Pemberian melalui paru-paru (inhalasi) (tdk met lin I)
6. Pemberian Topikal (kulit dan mata)

b. Filtrasi
• Melalui kanal hidrofilik
Molekul - molekul kecil (BM<1 00Å) yg larut dalam air, transport melalui kanal hidrofilik(urea, etanol,antipirin dll) • Melalui kanal selektif Untuk ion anorganik (Na, K, Ca, Cl), oleh.karena. mengikat air ukuran besar • Melalui celah antar sel Untuk semua molekul baik yang larut dalam lemak maupun tidak, kecuali Albumin (karena BM 69.000Å). Transport obat melalui celah antar sel berperan pada ekskresi obat melalui Glomerulus di ginjal dan absorpsi pada pemberian parenteral. c. Absorpsi Absorpsi ialah proses penyerapan obat dari tempat pemberian sampai di sirkulasi sistemik, ( menyangkut jumlah obat dlm persentase baik dalam bentuk utuh/ asal/ aktif maupun metabolitnya), untuk mencapai tempat kerjanya (titik tangkap kerja), dan obat baru memberi efek setelah mencapai titik tangkap kerja tersebut. Beberapa obat dapat menimbulkan efek pada tempat pemberiannya (efek lokal), sehingga tidak membutuhkan absorpsi ke sirkulasi sistemik. 3.1.4 Anastesi 3.1.4.1 Anastesi Umum Anestesi umum digunakan untuk pembedahan karena dapat menyebabkan penderita mengalami analgesia, amnesia, dan tidak sadar sedangkan otot-otot mengalami relaksasi dan penekanan refleks yang tidak dikehendaki. Tak ada obat tunggal yang dapat mencapai efek-efek ini secara cepat dan aman. Walaupun, beberapa kategori obat yang berbeda digunakan untuk mencapai keseimbangan anestesi, misalnya tambahan terhadap anestesi terdiri dari pengobatan preanestetik dan pelemas otot rangka. Pengobatan preanestetik menyebabkan penderita tenang, menghilangkan rasa sakit, dan melindungi terhadap efek yang tidak dikehendaki dari pemberian anestetik atau prosedur pembedahan berikutnya. Pelemas otot rangka memelihara intubasi dan menekan tonus otot sampai pada tingka yang diperlukan untuk operasi. Anestesi umum yang poten diberikan secara inhalasi atau suntikan intravena. Kecuali nitrogen oksida, anestetik inhalasi modern semuanya bersifat volatil, hidrokarbn halogenasi yang berasal dari penelitian dan pengalaman klinik awal dengan dietil eter dan kloroform. Di lain pihak, anestetik umum ntravena terdiri dari sejumlah tipe obat yang secara kimia tidak berhubungan yang biasanya digunakan untuk mendapatkan induksi anestesi yang cepat. Untuk beberapa penderita dan prosedur pembedahan, pemberian pendamping anestetik lokal dan dosis rendah anestetik umum menghasilkan analgesia, dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki dari beberapa obat selektif. 3.1.4.1.1 Inhalasi Gas inhalasi adalah penyokong utama anestes dan terutama digunakan untuk memelihara anestesi setelah pemberian suatu obat intravena. Anestetik inhalasi mempunyai keuntungan yang tidak ada pada obat intravena, karena keadlaman anestesi dapat iubah dengan cepat dengan perubahan konsentrasi anestetik inhalasi. Karena kebanyakan obat ini cepat dieliminsai dari badan, maka obat-bat ini tidak menyebabkan depresi pernapasan pasca operasi Anestetik inhalasi kerjanyaa nonselektif. Sehingga selain efek penting kliniknya pada SSP, juga mengbah fungsi berbagai sel perifer. Kenyataan bahwa molekul yang tidak berkaitan secara kiimia menghasilkan suatu keadaan anestesi umum membantah adanya suatu reseptor anestetik spesifik. Lebih lanjut, bila anestetik merubah fungsi reseptor untuk neurotransmitter, obat ini bekerja nonselektif. Jadi, kenyataan bahwa daerah SSP, seperti sistem aktivasi retikuler dan korteks, menggambarkan tempat kerja anestetik yang pentinng, jelas tidak ada hubungannya dengan adanya reseptor spesifik pada suatu daerah utama, tetapi lebih terhadap peranan SSP dalam mengntrol semua keadaan kesadaran dan respons terhadap rangsangan sensorik. Obat-obat yang termasuk dalam anestetik inhalasi antara lain adalah halotan, enfluran, isofluran, metoksifluran, nitrogen oksida, dan sevofluran. Setiap gas halogenasi mempunyai ciri khas yang menguntungkan untuk pemakaian klinik yang selektif. Tak ada anestetik yang lebih superior dari yang lain. 3.1.4.1.2 Intravena Anestetik intravena sering digunakan untuk mendapatkan induksi cepat anestesi yang kemudian dipelihara dengan obat inhalasi yang tersedia. Anestetik intravena ini cepat menginduksi anestesi, dan karen aitu harus disuntikkan secara lambat. Sadar kembali dari anestetik intravena disebabkan oleh redistribusi dari daerah SSP. Obat-obat yang termasuk dalam golongan anestetik intravena adalah barbiturat, benzodiazepim, opioid, neuroleptanestesi, ketamin, dan propofol. 3.1.4.2 Anastesi Lokal 3.1.4.2.1 Pengertian Anestesi Lokal adalah obat yang mampu menghambat konduksi saraf (terutama nyeri) secara reversibel pada bagian tubuh yang spesifik. Anestetika lokal yang ideal mempunyai sifat antara lain : • Tidak iritatif/merusak jaringan secara permanen • Batas kemanan lebar • Onset cepat • Durasi cukup lama • Larut dalam air • Stabil dalam larutan • Dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan Anestetika lokal terdiri dari 3 bagian yaitu gugus Amin hidrofilik yang dihubungkan dengan gugus Aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Sedangkan gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan Amida atau ikatan Ester. Berdasarkan ikatan ini, anestetika lokal digolongkan menjadi : • senyawa ester (prokain, tetrakain, benzokain, kokain) • senyawa amida (lidokain, dibukain, mepivakain, prilokain) 3.1.4.2.2 Mekanisme Kerja dan Target Kerja Bekerja langsung pada sel saraf & menghambat kemampuan sel saraf mentransmisikan impuls melalui aksonnya. Target anestetika lokal adalah saluran Na+ yang ada pada semua neuron. Saluran Na+ bertanggung jawab menimbulkan potensial aksi sepanjang akson dan membawa pesan dari badan sel ke terminal saraf. Anestetika lokal berikatan secara selektif pada salurat Na+, sehingga mencegah terbukanya saluran tersebut. 3.1.4.2.3 Farmakokinetik Struktur obat anestetika lokal mempunyai efek langsung pada efek terapeutiknya. Semuanya mempunyai gugus hidrofobik (gugus aromatik) yang berhubungan melalui rantai alkil ke gugus yang relatif hidrofilik (amina tertier). Kecepatan onset anestetika lokal ditentukan oleh: - Kadar obat dan potensinya - Jumlah pengikatan obat oleh protein dan pengikatan obat ke jaringan lokal - Kecepatan metabolisme - Perfusi jaringan tempat penyuntikan obat. Biasanya anestesi lokal dikombinasikan dengan pemerian vasokonstriktor. Pengkombinasian ini mempunyai beberapa keuntungan antara lain : - Memperpanjang masa kerja anestesi lokal - Mencegah atau mengurangi terjadinya toksisitas sistemik oleh anestesi lokal - Mengurangi pendarahan lokal Meskipun begitu, vasokonstriktor tidak boleh digunakan pada daerah dengan sirkulasi kolateral yang sedikit dan pada jari tangan atau kaki dan penis. Farmakodinamik amestesi lokal terdiri dari onset, intensitas, dan durasi blokade saraf yang ditentukan oleh ukuran dan lokasi anatomis saraf. Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan menurunkan pH. 3.1.4.2.4 Efek Samping Depresi, stimulasi, atau keduanya, tergantung jalur saraf yangdipengaruhi anestetika lokal, euphoria, jika terjsdi overdosis anestetika lokal dapat pula menyebabkan penurunan transmisi impuls pada neuromuscular junction dan sinaps ganglion dan mengakibatkan kelemahan dan paralisis otot. 3.1.4.2.5 Penggunaan Anestesi lokal yang biasanya digunakan dalam dunia Kedokteran Gigi misalnya lidokain; Lidokain adalah anastetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anastesia terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama, dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan amino etilamid. Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah otak. Efek lidokain biasanya berkaitan dengan efek SSP, misalya mengantuk, pusing, gangguan mental, koma, dan seizures. Dan pada dosis yang berlebihan, lidokain dapat menyebabkan kematian akibat vibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anastesia infiltrasi blokade saraf, anastesia epidural ataupun anastesia kaudal. Pada anastesia infiltrasi, biasanya digunakan larutan 0,25-0,50 % dengan atau tanpa adrenalin. 3.2 Profilaksis Abiotik 3.2.1 Pengertian Antibiotik adalah obat dari senyawa kimia yang dimurnikan dari berbagai mikroorganisme, sehingga mampu menekan pertumbhan mikroorganisme lain. Senyawa kima dengan kemampuan sama namun diperoleh dari prosess sintetis disebut sebagai antimikroba. Berdasarkan jens mikroorganisme target, antibiotik dan antimikroba dapat disebut sebagai antibakteri, antifungi, antiparasit atau antiviral. Berdasarkan tujuan penggunaanya, antibiotik dapat dibedakan menjadi antibiotik terapi dan antibiotik profilaksis. Antibiotik terapi digunakan bagi penderita yang telah mengalami infeks idan penggunaannya dapat bersifat definitif maupun empiris. Terapi definitif dilakukan apabila jenis mikroorganisme penginfeksi beserta pola keekaannya terhadpa antibiotik telah diketahui dari data kultur dan uji sensitivitas. Antibiotik untuk terapi definitif harus diajukan secara spesifik untuk mikrooganisme pengnfeksi dan memiliki efektivitas tertinggi, toksisitas rndah, dengan spektrum aktivitas tersempit. Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan paa jaringan atau cairan tubuh yang tidak terinfeksi, namun diduga kuat akan terinfeksi. Antibiotik profilaksis ddiindikasikan ketika besar kemungkinan terjadi infeksi, atau walau kemungkinan terjadi infeksi kecil, akibatnya akan sangat parah. Penggunaan antibiotik profilaksis nonbedah dapat digunakan untuk tujuan sebagai berikut : 1. Pencegahan infeksi komunitas pada orang yang telah terpapar mikroorganisme yang jenisnya diketahui, misalnya orang yang memiliki kontak dekat dengan penderita tuuberculosis 2. Pencegahan infeksi nosokomial pada pasien dengan imunokomromis, misalnya pasien yang menjalani kemoterapi intensif 3. Pencegahan agar penyakit tidak kambuh, misalnya pada penyakit demam rematik 3.2.2 Pasien yang termasuk dalam indikasi antibiotik profilaksis Antibiotik profilaksis pada pasien sehat diindikasikan jika direncanakan untuk melakukan pembedahan di lokasi yang terkontaminasi parah [misalnya, bedah periodontal]. Auto-transplantasi gigi juga dapat dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. Pada pasien immunocompromised, profilaksis semacam itu harus selalu diberikan. Dalam administrasi suatu antibiotik untuk keperluan profilaksis, konsentrasi obat dalam plasma harus jauh lebih tinggi dibandingkan jika antibiotik digunakan untuk tujuan terapeutik. Jadi, dosis profilaktik yang diberikan sebelum pembedahan haruslah dua kali lipat dibandingkan dosis terapeutik. Antibiotik profilaksis diindikasikan untuk situasi berikut ini: a. Pasien yang mengalami gangguan jantung akibat endokarditis; banyak pasien yang beresiko menderita endokarditis setelah menjalani perawatan dental, akibat riwayat gangguan jantung. The American Academy of Pediatric Dentistry [AAPD] telah menyetujui pedoman pencegahan bakterial endokarditis yang dibuat oleh American Heart Association. Pedoman tersebut menegaskan abhwa anak-anak yang memiliki riwayat administrasi obat-obatan melalui intravena, dan anak-anak yang menderita sindrom tertentu [seperti, Down syndrome, atau Marfan syndrome], beresiko mengalami bakteriall endokarditis, akibat anomali jantung. b. Pasien immunocompromise: pasien semacam ini tidak dapat mentolerir bakterimia transien setelah perawatan dental invasif. Jadi, pasien yang sedang menjalani kemoterapi, iradiasi, atau transplantasi sumsum tulang harus dirawat dengan hati-hati. Kriteria tersebut juga berlaku pada pasien yang mengalami kondisi berikut ini: infeksi human immunodeficiency virus [HIV], defisiensi imun, neutropenia, imunosupresi, anemia, splenectomy, terbiasa mengkonsumsi steroid, lupus eritematosus, diabetes, dan transplantasi organ. c. Pasien yang memakai shunt, kateter atau protesa vaskuler: bakterimia setelah perawatan dental invasif akan meningkatkan kolonisasi pada kateter atau shunt vaskuler. Pasien yang menjalani dialisis atau kemoterapi, atau transfusi darah, juga sangat rentan terhadap gangguan ini. Untuk profilaksis endokarditis, yang berkaitan dengan perawatan dental, amoksisilin adalah antibiotik pilihan. Amoksisilin yang dikombinasikan dengan asam klavulanat [klavulanat] dapat digunakan dalam kasus-kasus tertentu, karena dapat mempertahankan aktivitas melawan betalaktamase yang biasa diproduksi oleh mikroorganisme penyebab infeksi odontogenik. Klindamisin merupakan salah satu alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penisilin. Obat tersebut bersifat bakteriostatik, meskipun secara klinis, dapat diperoleh aksi bakterisidal menggunakan dosis yang umum dianjurkan. Generasi makrolid terakhir, clarithromycin dan azithromycin juga dapat digunakan jika anak alergi terhadap penisilin. Sefalosporin cefadroxil merupakan pilihan tambahan jika dibutuhkan aksi dalam spektrum yang lebih luas. Metronidazole biasanya digunakan untuk melawan anaerob, dan biasanya diberikan dalam situasi yang dicurigai hanya terdapat bakteri anaerob. Tetrasiklin sangat jarang digunakan dalam praktek kedokteran gigi karena obat-obatan ini dapat menyebabkan perubahan warna gigi, sehingga tidak boleh diberikan pada anak yang berusia kurang dari 8 tahun, atau wanita hamil dan menyusui. 3.2.3 Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis 1. Tepat Indikasi Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 10,1% Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3% . Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata. Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum manifest. Bersih (Klas I) Non trauma Tidak ada inflamasi Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa menembus Tidak ada kesulitan dalam operasi Bersih kontaminasi (Klas II) Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa sillage yang signifikan Apendiktomi Orofaring Vagina Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier Kesulitan ringan dalam operasi Kontaminasi (Klas III) Kesulitan besar dlam operasi Spillage yang banyak dari gastrointestinal Luka trauma, baru Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya infeksi urine atau bile Kotor dan infeksi (Klas IV) Inflamasi bakterial akut tanpa nanah Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing, kontaminasi fekal, delayed treatment Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi 2. Tepat Obat Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi. Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun disatu bidang pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak. Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis. Macam pembedahan Kuman patogen Antibiotik pilihan Pemasangan prostese katub jantung Pemasangan prostese sendi Staphylococci Sefalotin iv/ Sefazolin iv Instrumentasi traktus urinarius bawah Bakteri enterik Gram negatif Gentamisin iv Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram negatif Enterococci anaerob Metronidazol iv + Sefalotin iv/ Sefazolin iv/ Gentamisisn iv Bedah traktus respiratorius atas Aerobik dan mikroaerofilik Stertococcus, anaerob Sefalotin iv/ Sefazolin iv Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO 3. Tepat dosis Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration) antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal. Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman. 4. Tepat rute Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya dilakukan secara intravena 5. Tepat waktu pemberian Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam (intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi, untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya. Antibiotik tersebut harus mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi. Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan eritromisin masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang dapat diberikan juga ialah metronidazole+ kanamycin/ neomycin. 6. Tepat lama pemberian Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau setiap 4 jam untuk sefazolin.
Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif saja. Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis setiap 8 jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1 hari tidak memberikan manfaat lebih.

3.3 Jenis Antobiotik dan Dosis
a. Penisilin
Tersedia sebagai garam kalium dalam bentuk tablet 250 mg dan 625 mg dan sirup 125 mg/5 ml.
b. Ampisilin
Untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk tablet atau kapsuung daril sebagai ampisilin trihidrat. Dosis ampisilin tergantung dari berat nya penyakit,fungsi ginjal dan umur penderita. Garis besar penentuan dosis adalah sebagai berikut dewasa penyakit ringan sampai sedang diberikan sampai 2 -4 gram sehari,dibagi untuk 4 kali pemberian.untuk penyakit berat sebaiknya diberikan preparat parenteral sebanyak 4-8gram sehari.untuk anak dengan berat badan kurang dari 20 kg diberikan per oral 50-100 mg/kgBB sehari yang dibagi dalam 4 dosis.
c. Amosisilin
Tersedia dalam bentuk kapsul atau tablet berukuran 125,250,dan 500 mgdan sirup 125mg/5ml dosis sehari dapat diberikan lebih kecil daripada ampisilin karena absorpsi nya lebih baik dari ampisilin
d. Sevalosporin
e. Sefotaksim
Dosis obat untuk orang dewasa 2-12gram sehari atau dibagi dalam 3 sampai 6 dosis. dosis untuk anak ialah 100-200 mg /kgBB atau perhari yang dibagi 3-6 dosis
f. Mokssalaktam
Dosis obat 2-4 gram atau tiap 8-12 jam. Dosis untuk anak ialah 150-200 kg/BB atau perhari yang diberikan 3-4 dosis perhari
g. Karbenisilin
Tersedia untuk suntikan garam natrium dalam vial 1,2,5,10 gram dosis dewasa berkisar 25- 30 gr sehari. Pada saat ini karbenisilin tidak di pasarkan di indonesia.
h. Karbenisilin-Indanil
Tersedia dalam bentuk tablet 500 mg dosis berkisar antara 500-1000gr 4 kali sehari tergantung berat dan jenis infeksi, obat ini tidak tersedia di Indonesia
i. Sulbenisilin
Dosis yang di anjurkan ialah 2- 4 gr sehari, anak 40-80 mg BB sehari. Terbagi 2-4 kali suntikan IV atau dengan infus.

BAB 4. KESIMPULAN


Daftar Pustaka

Harbarth S, Matthew H, Samore MD, Linchtenberg Debi RN, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after carciovascular surgery and its effect on surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:2916
Liesegang TJ. Prophylactic antibiotis in cataract operations. Mayo Clin Proc. 1997; 72: 149-59.
Lindman JP. Antibiotics, prophylactic use in head and neck surgery, 2007 emedicine, available at http:// www. emedicine.com/ent/ topic 18.htm
Meakins JL. Prevention of postoperative infection. ACS Surgery : Principles and Practice, BC Decker Inc, 2008
Munckhof W. Aust Prescr 2005;28:38-40
Mycek, Mary J.,et al. 2001. Farmakologi: Ulasan Bergambar. Jakarta:Widya Medika
Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endodontic Topics 2003;4:46-59
Reksoprawiro, Sunarto. Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan. Surabaya. Departemen/ SMF Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo
Santoso, Budi Iman. Pemberian Antibiotik Profilaksis dalam Pembedahan Obstetri dan Ginekologi. Divisi Urologi Rekonstruksi. Departemen Obstetri dan Ginekologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou, E,Ch, Kalapothaki V, Bramis J, and Papadopoulos J.St. Adherence to guidelines for antibitic prophylaxis in general surgery: a critical appraisal, J Antimicrob Chemother 2008;61:214-8
Walling AD. Antimicrobial prophylaxis for surgical site infections. Am Fam Physician. 2005
Weitek MR. Antibiotic prophylaxis: update on common clinic. Am Fam Physician 1993;
Woods RK. Current guideline for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Physcian. 1998
Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: An association between intraoperative antibiotic concentrations and Efficacy . Antimicrob Agents and Chemother 2002; 46:3026-30
http://dhinierha.blogspot.com/2009/05/antibiotik-profilaksis-dalam-odontologi.html diakses tanggal 11 januari 2011
http://www.scribd.com/doc/41347863/Prinsip-Penggunaan-Antibiotik-Profilaksis diakses tanggal 11 januari 2011

maksilofasial

BAB 3. PEMBAHASAN
3
3.1 MESENKIM
Mesenkim untuk membentuk regio kepala berasal dari mesoderm paraksisal dan mesoderm lempeng lateral, krista neuralis, dan regio ektoderm yang menebal dan dikenal sebagai plakoda ektoderm. Mesoderm paraksisal (somit dan somitomer) membntuk dasar tengkorak dan sebagian regio oksipital, semua otot volunter regio kraniofasial, dermis dan jaringan ikat bagian dorsal kepala serta meningen sebelah kaudal dari prosensefalon.
• Mesoderm lempeng lateral membentuk kartilago laring serta jaringan ikat di daerah ini.
• Sel krista neuralis berasal dari neuroektoderm regio otak depan, tengah dan belakang akan bermigrasi e ventral ke arkus faring dan ke rostral ke daerah wajah. Sel ini membentuk struktur tulang arkus faring dan wajah bagian tengah serta jaringan lain di daerah ini yaitu kartilag, tulang, dentin, tedon, dermis, pia, arakhnoid, neuron sensorik, dan stroma kelenjar.
• Sel plakoda ektoderm bersama dengan sel krista neuralis akan membentuk neuron ganglion sensorik saraf kranial V, VII, IX dan X.
Gambaran paling khas dari pembentukan kepala dan leher dihasilkan oleh arkus faring atau brankial faring (pharyngeaal arch). Arkus-arkus ini muncul pada minggu ke-empat hingga ke-lima perkembangan dan ikut berperan dalam menghasilkan penampilan luar embrio. Pada awalnya arkus ini terdiri dari jaringan mesenkim yang dipisahkan oleh celah yang dikenal dengan celah faring (pharyngeal cleft/groove). Secara bersamaan, terbentuknya arkus dan celah juga diiringi dengan pembentukan kantong faring (pharyngeal pouch). Kantong ini menembus mesenkim tetapi tidak membentuk hubungan terbuka dengan celah faring.


Arkus faring tidak hanya membentuk leher, tetai juga berperan penting dalam pembentukan wajah. Pada akhir mnggu ke empat, bagian tengah wajah dibentuk oleh stomodeum dikelilingi oleh pasangan arkus pertama faring. Ketika embrio berusia 6 minggu, dikenali adanya 5 tonjolan mesenkim :
• Prominensia mandibularis
• Kaudal dari stomodeum
• Prominensia maksilaris
• Lateral dari stomodeum
• Prominensia frontonasalis
Pembentukan wajah kemudian dilengkapi oleh pembentukan prominensia nasalis. Diferensiasi struktur yang berasal dari kantong, celah, dan arkus bergantung pada interaksi epitel-mesenkim.


3.2 KANTONG FARING
Mudigah manusia mempunyai lima pasang kantung faring. Pasangan yang terakhir adalah kantung atipik dan sering dianggap sebagai kantung ke-4. Karena epitel endoderm yang melapisi kantung-kantung ini menghasilkan sejumlah organ penting, nasib tiap-tiap kantung akan dibahas secara terpisah.

3.2.1 KANTONG FARING PERTAMA
Kantong faring pertama membentuk sebuah divertikulum yang menyerupai sebuah tangkai, yaitu recessus tubotympanicus, yang berdampingan dengan epitel yang membatasi celah faring pertama, yang kelak menjadi meatus acusticus externus. Bagian distal divertikulum ini melebar menjadi bangunan yang menyerupai kantung, yaitu cavum tympani primitif atau rongga telinga tengah primitif, sedangkan bagian proksimalnya tetap sempit, membentuk tuba auditiva (eustachi). Epitel yang melapisi kavum timpani kelak membantu dalam pembentukan membrane tympani atau gendang telinga.

3.2.2 KANTONG FARING KEDUA
Lapisan epitel kantung ini berproliferasi dan membentuk tunas-tunas yang menembus ke dalam mesenkim di sekelilingnya. Tunas-tunas ini kemudian disusupi oleh jaringan mesoderm, sehingga membentuk primordium tonsilla palatina. Selama bulan ke-3 hingga ke-5, tonsil berangsur-angsur diinfiltrasi oleh jaringan getah bening. Sebagian dari kantung ini masih tersisa dan pada orang dewasa ditemukan sebagai fossa tonsillaris.

3.2.3 KANTONG FARING KETIGA
Tanda khas kantung ketiga dan keempat adalah adanya sayap dorsal dan sayap ventral pada ujung distalnya. Dalam minggu ke-5, epitel sayap dorsal kantung ketiga berdeferensiasi menjadi glandula parathyroidea inferior. Sedangkan sayap ventralnya berdeferensiasi membentuk timus. Kedua primordium kelenjar ini terputus hubungannya dari dinding faring, dan timus kemudian bermigrasi kearah kaudal dan medial, sambil menarik glandula parathyroidea bersamanya. Walaupun bagian utama timus bergerak dengan cepat menuju ke kedudukan akhirnya di dalam rongga dada (untuk bersatu dengan pasangannya dari sisi yang lain), ekornya kadang-kadang menetap atau menempel pada kelenjar tiroid atau sebagai sarang-sarang timus yang terpisah.
Pertumbuhan dan perkembangan timus berlanjut terus setelah lahir hingga masa pubertas. Pada anak yang masih kecil, kelenjar ini menempati banyak sekali ruang dada dan terletak dibelakang sternum dan didepan dada pericardium serta pembuluh-pembuluh besar. Pada orang yang lebih besar, kelenjar ini sulit dikenali karena mengalami atrofi dan digantikan oleh jaringan lemak.
Jaringan paratiroid dari kantung ketiga pada akhirnya terletak di permukaan dorsal kelenjar tiroid dan membentuk glandula parathyroidea inferior.

3.2.4 KANTONG FARING KEEMPAT
Epitel sayap dorsal kantung ini membentuk glandula parathyroidea superior. Ketika kelenjar paratiroid tidak lagi berhubungan dengan dinding faring, kelenjar ini menempelkan diri ke kelenjar tiroid yang bermigrasi ke arah kaudal dan akhirnya terletak pada permukaan dorsal kelenjar ini sebagai kelenjar paratiroid superior.

3.2.5 KANTONG FARING KELIMA
Kantung faring kelima adalah kantung faring terakhir yang berkembang dan biasanya dianggap sebagai bagian dari kantung ke-4. Kantung ini menghasilkan corpus ultimobranchiale yang terletak menyatu ke dalam glandulathyroidea. Pada orang dewasa, sel-sel corpus ultimobranchiale menghasilkan sel parafolicular atau sel C dari glandula thyroidea. Sel-sel ini mensekresi kalsitonin, yaitu suatu hormon yang mengatur kadar kalsium darah.

3.3 PERKEMBANGAN WAJAH
Wajah mulai berkembang selama minggu ke-3 pada saat embrio berukuran kira – kira 3 mm. Pada tahap ini prochondral plate ( calon membrane buccopharyngeal ) mulai terlihat di bilaminar embryonic disc. Dimana prochondral plate ini terletak di stomodeum (Primititive Oral Cavity), yang sebelah cranial dibatasi prominensia frontal, di bagian depan dan caudal dibatasi oleh pericardial swelling atau disebut juga tonjolan pericardium. Membrane buccopharyngeal ini membentuk dasar dari stomodeum yang nantinya akan pecah pada akhir minggu ke-3 sehingga terbentuklah hubungan komunikasi antara stomodeum dengan ujung cranial usus yang disebut faring.
Selama pembengkokan embrio, beberapa hari kemudian akan terjadi akumulasi mesenkim di region foregut pada kedua sisi yang kemudian menjadi pharyngeal arches atau branchial arches atau disebut juga lengkung faring. Dimana branchial arches ini dipisahkan satu dengan yang lain oleh branchial fold yang disebelah dalamnya membatasi branchial pouches atau kantong faring.
Kira – kira akhir minggu ke-3, berkembang suatu struktur yang tidak terkait dengan rongga mulut. Suatu kantung (pouch) berkembang pada atap stomodeum tepat didepan membrane buccopharyngeal. Kantung ini adalah kantung rathe atau rathke’s pouch, yang melekuk ke dalam kearah otak. Kemudian sel – sel ektodermal dalam pouch ini akan berproliferasi dan bermigrasi kearah ventral dari forebrain dan berdeferensiasi untuk membentuk lobe anterior glandula pituitary lobus anterior kelenjar hipofisis. Struktur ini akhirnya akan terpisah dari ektodermal oral.
Pada minggu ke-5, pada saat embrio berukuran kira – kira 6 mm, terbentuk penebalan epithelium yang terletak bilateral pada permukaan anterior wajah, diatas mulut primitif. Plakoda – plakoda nasal (olfaktorii) umumnya permukaannya terangkat secara bersamaan tetapi segera membentuk lekukan kecil di tengah, yakni olfactory pits. Dan semua elemen yang akan berperan dalam membentuk wajah sekarang sudah ada, yakni mata (plakoda lensa yang berkembang pada saat yang sama dengan plakoda olfaktori tetapi letaknya lebih ke dorsal), lipatan nasal lateral, prosesus frontonasalis, dan prosesus maksilaris dn mandibularis.
Dan pada akhirnya, pertumbuhan diferensial pada wajah menyebabkan mata bergerak mendekat satu sama lain dari posisi awalnya di lateral, sementara telinga bergerak ke cranial dari origonya di bagian servikal. Dua pembukuan dari nasus eksternus bergerak bersama – sama sehingga terbentuk tonjolan nasal eksternal dan dahi. Wajah baru akan mempunyai penampakan seperti manusia yang sebenarnya setelah 50 hari.

plak, pelikel, biofilm

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2 Plak gigi memegang peranan penting dalam suatu proses karies dan inflamasi pada jaringan lunak gigi. Plak gigi adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak dan melekat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan.Gigi yang sudah disikat akan kembali berkontak dengan saliva (ludah). Mucin (salah satu zat yang terkandung dalam saliva) akan melapisi gigi. Lapisan ini kemudian dikenal dengan nama Acquired Pellicle (mucus). Acquired Pellicle ini sangat tipis, berkisar 1 um. Selain mucin dan protein lainnya, saliva juga mengandung banyak bakteri. Beberapa saat setelah Acquired Pellicle terbentuk bakteri juga akan singgah dan berkoloni di lapisan tersebut. Keadaan inilah yang kemudian disebut dengan plak gigi atau dental plaque.
Plak merupakan penyebab lokal dan utama terbentuknya penyakit gigi dan mulut yang lain seperti karies (lubang gigi), kalkulus (karang gigi), gingivitis (radang pada gusi), periodontitis (radang pada jaringan penyangga gigi), dan lain sebagainya. Oleh karena plak tidak dapat dihindari pembentukannya, maka mengurangi akumulasi plak adalah hal yang sangat penting untuk mencegah terbentuknya panyakit gigi dan mulut.
Cara yang paling umum dan murah adalah sikat gigi. Dengan atau tanpa pasta gigi, minimal 2 kali dalam sehari kita harus menyikat gigi. Pagi dan sebelum tidur malam. Lebih ideal jika kita menggunakan bantuan disclosing agent untuk melihat apakah penyikatan gigi yang kita lakukan sudah benar-benar sempurna. Gigi yang terbebas dari plak ditandai dengan tidak adanya pewarnaan oleh disclosing pada gigi. Selain itu perabaan dengan lidah mengidentifikasikan dalam bentuk gigi terasa kesat — bukan licin. Jika masih terasa licin maka masih terdapat plak.
Plak gigi memegang peranan penting dalam suatu proses karies dan inflamasi pada jaringan lunak gigi. Plak gigi adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak dan melekat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Dalam laporan ini akan dibahas mengenai pembentukan plak, bahan antiplak, pembentukan kalkulus, serta bakteri-bakteri yang ada di dalam rongga mulut.

 
BAB 3. PEMBAHASAN
3
3.1 BIOFILM
Biofilm mikroorganisme: Biofilm merupakan suatu agregat mikroba sejenis maupun berbeda jenis yang melekat pada permukaan substrat biologis maupun non biologis, dimana satu sel dengan sel yang lainnya saling terikat dan melekat pada substrat dengan perantaraan suatu matrik extracellular polymeric substance (EPS) atau disebut juga exopolysaccharide (Hall-Stoodley, 2004; Madigan et al, 1997).
Biofilm adalah lapisan yang terbentuk oleh koloni sel-sel mikroba dan melekat pada permukaan substrat, berada dalam keadaan diam, karakter berlendir, dan tidak mudah terlepas (Madigan et al, 1997).
Biofilm merupakan salah satu contoh dari hubungan kompleks antara berbagai mikroba yang seringkali berasal dari spesies yang berbeda. Biasanya menempel pada permukaan gigi (plak gigi), kerak dalam aliran air, tirai kamar mandi (buih sabun juga merupakan biofilm), alat medis yang ditanam dalam tubuh (pipa dalam saluran tubuh) dan lapisan lendir sistem pencernaan. Para ilmuwan memperkirakan bahwa biofilm merupakan habitat mikroba yang alami. Biofilm berkembang dari suatu matriks ekstraseluler yang terdiri atas DNA, protein, dan serabut polisakarida dari glikokaliks sel. Matriks melekat satu sel dengan yang lain dan juga pada permukaan substrat. Biofilm merupakan lingkungan mikro yang mengandung nutrien dan melindungi koloni bakteri (dari tekanan lingkungan, radiasi sinar ultraviolet, obat antimikroba, pH, suhu, dan kelembaban).
Plak pada gigi adalah suatu bentuk biofilm yang mengarah pada kerusakan gigi (cavities/gigi berlubang). Pembentukan dimulai dari kolonisasi Streptococcus mutans pada gigi. Bakteri ini menguraikan karbohidrat terutama sukrosa (gula tebu) sebagai sumber nutrien dan untuk pembentukan glikokaliks. Sukrosa diuraikan menjadi monosakarida sebagai sumber energi sel, dengan bantuan enzim. Enzim kedua yang dikeluarkan oleh sel berupa rantai polisakarida yang tidak larut untuk menguraikan fruktosa, yang disebut sebagai molekul glukan (seperti matriks glikokaliks yang mengelilingi sel). Adanya glukan ini akan melekatkan Streptococcus mutans pada gigi, menyediakan tempat bagi spesies bakteri mulut lain dan menjerat partikel nutrien. Suatu biofilm kini telah terbentuk.
Bakteri di dalam biofilm mencerna nutrien dan melepaskan zat asam, yang dapat merusak gigi dengan matriks biofilm. Asam secara berangsur-angsur akan mengikis mineral penyusun gigi, menyebabkan gigi berlubang dan pada akhirnya bisa menghilangkan gigi.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bakteri dalam biofilm menunjukkan perbedaan yang mencolok dari individu, bakteri yang berenang bebas. Contoh,nya suatu sel yang berenang bebas, bakteri tanah Pseudomonas putida bergerak dengan flagel. Ketika ia menjadi suatu bagian dari biofilm maka akan kehilangan gen protein pembentuk flagel dan sebagai gantinya memulai sintesis pili. Sebagai tambahan, gen yang menyandikan ketahanan terhadap antibiotik pada Pseudomonas putida akan menjadi lebih aktif saat berada dalam biofilm.
Bakteri dalam biofilm berkomunikasi melalui pesan kimia untuk membantu mengatur dan membentuk struktur tiga dimensi. Arsitektur suatu biofilm menyediakan perlindungan daripada bakteri yang berenang bebas. Sebagai contohnya pada saat kadar oksigen rendah di bagian dalam biofilm maka akan lebih mengaktifkan zat antibiotik. Lebih dari itu, kehadiran begitu banyak jenis bakteri dalam biofilm akan meningkatkan kemungkinan bakteri dalam komunitas biofilm dalam melawan dan menjadi kebal tehadap pemberian antibiotik.

3.2 MEKANISME PEMBENTUKAN PLAK
Plak umumnya dijumpai pada sepertiga gingiva permukaan gigi, karena daerah tersebut tidak terganggu oleh gesekan makanan maupun jaringan. Penumpukan plak lebih sering terjadi pada retakan, pit, dan fisur pada permukaan gigi, dibawah restorasi yang mengemper, dan sekitar gigi yang erupsinya tidak teratur. Lokasi dan laju pembentukan plak adalah bervariasi diantara individu. Faktor yang mempengaruhi laju pembentukan plak adalah higiena oral, serta faktor-faktor penjamu seperti diet, dan komposisi serta laju aliran saliva.
Proses pembentukan plak dapat dibagi menjadi tiga fase yaitu:
a. Pembentukan pelikel dental
Pembentukan pelikel dental pada permukaan gigi merupakan fase awal dari pembentukan plak. Pada tahap awal ini permukaan gigi atau restorasi akan dibalut oleh pelikel glikoprotein. Pelikel tersebut berasal dari saliva dan cairan sulkus, begitu juga dari produk sel bakteri dan pejamu, dan debris. Komponen khas pelikel pada berbagai daerah bervariasi komposisinya. Pengamatan terhadap pelikel enamel baru terbentuk (dua jam) menunjukkan bahwa komposisi asam aminonya berbeda dari komposisi saliva, hal ini berarti bahwa pelikel dibentuk oleh adsorpsi makromolekul sekitar secara selektif. Pelikel merupakan suatu lapisan organik bebas bakteri dan terbentuk dalam beberapa menit setelah permukaan gigi yang bersih berkontak dengan ludah dan pada permukaan gigi dan berupa material stein yang terang apabila diwarnai dengan bahan pewarna plak. Pelikel berfungsi sebagai penghalang protektif, yang bertindak sebagai pelumas permukaan dan mencegah desikasi (pengeringan jaringan). Selain itu pelikel merupakan substrat tempat bakteri dari sekitarnya melekat. Selain itu, pelikel bekerja seperti perekat bersisi dua, satu sisi melekat ke permukaan gigi, sedangkan permukaan lainnya merupakan sisi yang melekatkan bakteri pada permukaan gigi.
Bakteri dapat melekat ke permukaan gigi diperantarai oleh reseptor berupa lapisan tipis protein saliva dan glikoprotein yang menutupi permukaan gigi yang sering dikenal dengan pelikel. Pelikel dan matriks plak merupakan hasil dari host dan produk bakteri yang terdiri dari beberapa komponen meliputi albumin, lisozim, amilase, imunoglobulin A, prolin yang kaya protein dan mucins. Lapisan pelikel pada permukaan gigi dikolonisasi oleh bakteri Gram positif seperti S.sanguis, S. mutans dan A.viscosus.
Komponen bakteri seperti glukosyltransferase dan glucans juga dapat ditemukan dalam pelikel dan memainkan peran yang sangat signifikan dalam hal perlekatan. Suatu ikatan antara adsorbsi dan desorbsi molekul saliva terjadi 90-120 menit setelah menyikat gigi. Setelah 2 jam pelikel pada permukaan lingual terbentuk setebal 20-80 nm sedangkan pelikel di daerah bukal bisa mencapai 200-700 nm. Ketebalan pelikel ini bisa berubah sewaktu-waktu tergantung pada tempat melekatnya. Pada saat molekul protein saliva berikatan dengan permukaan gigi protein dapat mengalami perubahan. Hal ini merupakan petunjuk adanya reseptor baru untuk perlekatan dimana terjadi aktivitas glukosyltransferase dan menghasilkan glucans dengan struktur yang dimodifikasi. Komposisi molekul dan kimia fisik pelikel merupakan hal yang sangat menentukan bentuk kolonisasi mikroba.
Setelah pelikel terbentuk bakteri melekat pada pelikel tersebut dan mengalami proliferasi. Bakteri yang pertama kali melekat apa permukaan pelikel biasanya golongan coccus. Seiring berjalannya waktu plak dikolonisasi oleh bermacam-macam bentuk berupa filamen, flagel dan spiral. Koloni awal yang terdapat pada plak adalah spesies komensal utama meliputi Streptococcus (S. sanguis, S. Gordonii dan S.oralis) dan A.viscosus. Pengkoloni awal tersebut melekat ke permukaan gigi dengan bantuan adhesins yaitu molekul spesifik yang terdapat pada permukaan bakteri. Contoh adhesin ini adalah S. gordonii dapat berikatan dengan bantuan α-amylase sedangkan A. naeslundii dan F. nucleatum berinteraksi dengan statherin. S. mutans berikatan dengan glucans protein binding.

b. Kolonisasi awal pada permukaan gigi
Dalam beberapa jam bakteri akan dijumpai pada pelikel dental. Bakteri yang pertama-tama mengkoloni permukaan gigi yang dibalut pelikel adalah didominasi oleh mikroorganisme fakultatif gram positif, seperti Actinomices viscosus dan Streptococus sanguis.18-20 Pengkoloni awal tersebut melekat ke pelikel dengan bantuan adhesin, yaitu molekul spesifik yang berada pada permukaan bakteri. Adhesin akan berinteraksi dengan reseptor pada pelikel dental. Masa plak kemudian mengalami pematangan bersamaan dengan pertumbuhan bakteri yang telah melekat, maupun kolonisasi dan pertumbuhan spesies lainnya. Dalam perkembangannya terjadi perubahan ekologis pada biofilm, yaitu peralihan dari lingkungan awal yang aerob dengan spesies bakteri fakultatif gram positif menjadi lingkungan yang sangat miskin oksigen dimana yang dominan adalah mikroorganisme anaerob gram-negatif.

c. Kolonisasi sekunder dan pematangan plak
Plak akan meningkat jumlahnya setelah kolonisasi awal permukaan gigi melalui dua mekanisme terpisah, yaitu:
• Multiplikasi dari bakteri yang telah melekat pada permukaan gigi
• Multiplikasi serta perlekatan lanjut bakteri yang ada dengan bakteri baru
Dalam tiga hari, Pengkoloni sekunder yang tidak turut sebagai pengkoloni awal ke permukaaan gigi yang bersih, diantaranya Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, spesies Capnocyttophaga, Fusobakterium nucleatum, dan Porphyromonas gingivalis. Mikroorganisme tersebut melekat ke sel bakteri yang telah berada dalam massa plak.Interaksi yang menimbulkan perlekatan bakteri pengkoloni sekunder ke bakteri pengkoloni awal dinamakan koagregasi. Fase akhir pematangan plak pada hari ke 7 ditandai dengan menurunnya jumlah bakteri gram positif dan meningkatnya bakteri gram negatif.


3.2.1 Komposisi Plak
Ada 3 komposisi yang membentuk plak dental yaitu mikroorganisme, matriks interseluler yang terdiri dari komponen organik dan komponen anorganik. Kompisisi plak yang terbesar adalah mikroorganisme. Diperkirakan lebih dari 400 spesies bakteri dijumpai dalam plak dental. Mikroorganisme non-bakteri yang dijumpai dalam plak adalah spesies Mycoplasma, ragi, protozoa, dan virus. Mikroorganisme tersebut berada diantara matriks interseluler yang juga mengandung sedikit jaringan seperti sel-sel epitel, makrofag, dan leukosit.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa bakteri yang dominan dalam semua plak gigi adalah jenis kokus terutama Streptokokus yang dapat menghasilkan asam dengan cepat dari hasil metabolisme karbohidrat. Mikroorganisme tersebut selain mampu membentuk asam (asidogenik) juga tahan asam (asidurik).
Matriks interseluler merupakan 20-30% massa plak yang mengandung bahan organik dan abahan anorganik. Komponen organik terdiri dari Bahan organik yang mencakup polisakarida, protein, glikoprotein dan lemak. Komponen anorganik yang ditemukan terutama kalsium dan fosfor yang terutama berasal dari saliva. Kandungan organik semakin meningkat seiring dengan pembentukan kalkulus.

3.2.2 Bahan Anti-Plak
1. Permen karet
Mengunyah permen karet yang mengandung Xylitol atau sorbitol (pengganti gula), mempunyai efek pengurang plak. Xylitol tidak bisa digunakan oleh bakteri, sehingga membuat bakteri tersebut kelaparan. Begitu bakteri mati, kerusakan gigi juga akan berkurang.
Sebuah studi yang dipublikasikan di Journal Of Dental Education, seperti dikutip situs dailymail.co.uk, menemukan, mengunyah permen karet Xylitol sekali sehari selama empat minggu menyebabkan pengurangan plak dalam jumlah besar. Studi dari Harvard School of Dental Medicine juga menemukan, mengunyah permen karet ini secara teratur mengurangi kerusakan gigi sebanyak 30 hingga 60 persen.

2. Pasta gigi
Pilihlah pasta gigi mengandung komponen pencegah plak. Colgate Total misalnya, mengandung substansi antibakteri bernama triclosan yang diklaim bisa mengurangi plak dan tetap aktif dalam mulut selama 12 jam setelah penggunaan.
Sementara itu, pasta gigi Arm & Hammer's Brilliant Sparkle Gel mengandung formula pemecah plak yang berfungsi mencegah lapisan plak menempel di permukaan gigi. Dalam percobaan yang dilakukan di University Park Research Centre, Indiana, pasta gigi ini mengangkat plak 88 persen lebih banyak dibandingkan produk kompetitor lainnya.

3. Polifenol
Teh hijau, anggur merah dan jus cranberry mengandung substansi yang dikenal dengan polifenol. Komponen ini mengurangi pembentukan plak dan mencegah bakteri penyebab gigi berlubang menempel di gigi.
Percobaan yang dilakukan di University of Rochester Medical Centre, Amerika serikat, menemukan bahwa minuman seperti jus cranberry bisa membantu mengangkat bakteri penyebab gigi berlubang 50 persen lebih banyak. Selain itu, polifenol juga membantu mencegah bakteri memproduksi asam yang memecah lapisan email gigi.
Dalam studi lain, peneliti dari University of Tohoku, Jepang, menganalisis kesehatan gigi dan diet dari 250.000 partisipan. Peneliti menemukan, satu cangkir teh hijau saja sehari bisa meningkatkan kesehatan gigi dan menurunkan risiko gigi tanggal sebanyak 20 persen.

4. Minyak zaitun
Cobalah membatasi pembentukan plak dan menguatkan gigi dengan menambahkan minyak zaitun ke dalam salad atau masakan Anda. Peneliti dari University of Madrid mempelajari kandungan antirongga dari minyak zaitun setelah menemukan bahwa penduduk kota penghasil minyak zaitun mempunyai angka kerusakan gigi dan penyakit gusi yang jauh lebih rendah. Peneliti menemukan, minyak zaitun mengandung oleuropein, komponen antibakteri yang mencegah bakteri 'gram negative' menempel di gigi. Bakteri 'gram negative' merupakan pemicu penyakit gusi dan penurunan kepadatan tulang.
Selain itu, minyak zaitun melapisi gigi dengan molekul-molekul lemak sehingga mencegah pembentukan plak. Diet sumber lemak dan minyak lainnya juga membantu menetralkan asam yang diproduksi bakteri dalam plak. (kalbe.co.id)

3.3 MEKANISME PEMBENTUKAN CALCULUS
Rongga mulut manusia tidak pernah bebas dari bakteri dan umumnya bakteri plak memegang peranan penting dalam me-nentukan pembentukan kalkulus; pelekatan kalkulus dimulai dengan pembentukan plak gigi, sedangkan permukaan kalkulus supragingival dan kalkulus subgingival selalu diliputi oleh plak gigi.
Kalkulus merupakan suatu endapan amorfatau kristal lunak yang terbentuk pada gigi atau protesa dan membentuk lapisan konsentris. Kalkulus disebut juga "tartar" merupakan endapan keras hasil mineralisasi plak gigi, melekat erat mengelilingi mahkota dan akar gigi. Selain pada permukaan gigi, kalkulus juga terdapat pada gigi tiruan dan restorasi gigi dan hanya bisa hilang dengan tindakan skeling. Penelitian morfologi kalkulus menggunakan scanning electron microscopy (SEM) menunjukkan bahwa kalkulus supragingival dan kalkulus subgingival kasar dan porus serta terdapat retensi dan plak gigi. Permukaan luar kalkulus selalu diliputi oleh organisme-organisme bentuk filamen dan bulat, sedangkan permukaan dalam kalkulus tidak. Ada per-bedaan jumlah koloni pada plak gigi dengan atau tanpa kalkulus supragingival. Pada plak gigi kelompok kalkulus terdapat lebih banyak spesies Bacteroides intermedius, Bacteroides me-laninogenicus serta Capnocytophaga.
Organisme yang terdapat pada plak gigi yang sudah matang juga terdapat pada kalkulus; ditemukan ada 22 mikroorganisme di dalamnya. Bakteri plak diperkirakan memegang peranan penting dalam pembentukan kalkulus, yaitu dalam proses mineralisasi, meningkatkan ke-jenuhan cairan di sekitarnya sehingga lingkungannya menjadi tidak stabil atau merusak faktor penghambat mineralisasi. Sum-ber mineral untuk kalkulus supragingival diperoleh dan saliva, sedangkan kalkulus subgingival dan serum darah.
Kalkulus terjadi karena pengendapan ganam kalsium fosfat, kalsium karbonat dan magnesium fosfat. Komposisi kalkulus-dipengaruhi oleh lokasi kalkulus dalam mulut serta waktu pem-bentukan kalkulus. Pada suatu saat kalkulus dapat cepat terbentuk, sedangkan pada saat yang lain lambat atau tidak terbentuk kalkulus. Beberapa macam teori dikemukakan oleh para peneliti mengenai proses terbentuknya kalkulus, antara lain:
1. Teori CO
Menurut teori ini; pengendapan garam kalsium fosfat terjadi akibat adanya perbedaan tekanan CO2 dalam rongga mulut dengan tekanan CO2 dari duktus saliva, yang menyebabkan pH saliva meningkat sehingga larutan menjadi jenuh.
2. Teori protein
Pada konsentrasi tinggi, protein koloida saliva bersinggung-an dengan permukaan gigi maka protein tersebut akan keluar dari saliva, sehingga mengurangi stabilitas larutannya dan terjadi pengendapan garam kalsium fosfat.
3. Teori fosfatase
Fosfatase berasal dari plak gigi, sel-sel epitel mati atau bakteri. Fosfatase membantu proses hidrolisa fosfat saliva se-hingga terjadi pengendapan garam kalsium fosfat.
4. Teori esterase
Esterase terdapat pada mikroorganisme, membantu proses hidrolisis ester lemak menjadi asam lemak bebas yang dengan kalsium membentuk kalsium fosfat.
5. Teori amonia
Pada waktu tidur, aliran saliva berkurang, urea saliva akan membentuk amonia sehingga pH saliva naik dan terjadi peng-endapan garam kalsium fosfat.
6. Teori pembenihan
Plak gigi merupakan tempat pembentukan inti ion-ion kalsium dan fosfor yang akan membentuk kristal inti hidroksi apatit dan berfungsi sebagai benih kristal kalsium fosfat dari saliva jenuh.
Diketahui ada dua macam kalkulus menurut letaknya terha-dap gingival margin yaitu kalkulus supragingival dan kalkulus subgingival. Kalkulus supragingival terletak di atas margin gingiva, dapat terlihat langsung di dalam mulut, warnanya putih kekuning-kuningan dan distribusinya dipengaruhi oleh muara duktus saliva mayor. Kalkulus subgingival terletak di bawah margin gingiva, tidak dapat terlihat langsung di dalam mulut, dan warnanya kehitaman. Endapan kalkulus supragingival ter-banyak adalah pada permukaan bukal gigi molar pertama maksila, dan pada permukaan lingual gigi insisivus pertama dan kedua mandibula Endapan kalkulus subgingival paling banyak terdapat pada gigi insisivus pertama dan kedua mandibula, di-ikuti oleh gigi molar pertama maksila, kemudian gigi-gigi anterior maksila.
Pembentukan kalkulus supragingival pada orang Asia (ten-tara Indonesia) lebih banyak, dan gigi yang terkena juga lebih banyak dibandingkan dengan orang Eropa (Oslo); perbedaan pembentukan tersebut tidak disebabkan oleh umur, jenis kela-min, frekuensi menyikat gigi atau daya abrasif dari pasta gigi. Diperkirakan perbedaan tersebut karena kebiasaan makan dan jenis makanannya; beras mengandung silikon yang daya abrasif-nya rendah sehingga meningkatkan rata-rata pembentukan kalkulus pada orang Asia. Silika yang ditambahkan dalam ma-kanan tikus akan meningkatkan pembentukan kalkulus.
Karang gigi ini menjadi tempat melekatnya kuman-kuman di dalam mulut. Akibatnya dapat menyebabkan berbagai penyakit gusi, seperti radang gusi (gingivitis) yang ditandai dengan gusi tampak lebih merah, agak membengkak, dan sering berdarah saat menggosok gigi. Lihat gambar dibawah ini contoh gambaran dari Gingivitis.

Hal ini dapat berlanjut menjadi radang jaringan penyangga gigi lainnya (periodontitis) bila tidak segera dirawat. Bila sudah tahap ini dapat menimbulkan gigi goyang karena jaringan penyangga gigi sudah rusak. Lihat gambar dibawah ini contoh gambaran Periodontiti.

Juga yang tidak kalah sering terjadi, karang gigi dapat menyebabkan bau mulut tidak enak. Hal ini yang dirasa paling mengganggu.

Setelah beberapa menit menggosok gigi terbentuk pelikel-pelikel

Pelikel-pelikel ini ditempeli oleh s.sanguis n S.Mutans dan sisa makanan

Akan mengambil mineral-mineral pada gigi dan oral hygiene yang buruk

Plak ini akan mengeras(termineralisasi)

Akan membentuk lapisan putih kekuningan di permukaan gigi

Calculus

3.4 FLORA NORMAL RONGGA MULUT
Flora rongga mulut terdiri dari kelompok mikrorganisme meliputi : Bakteri, fungi, mikoplasma, protozoa serta virus. Klasifikasi bakteri di RM didasarkan pada :
a. Pewarnaan, Gram positif & Gram negatif
b. Kebutuhan oksigen, aerob & anaerob

3.4.1 Kokus Gram Positif
Gram positif bentuk kokus, chains,terkadang berkapsul, non motile, anaerob fakultatif, media: selektif MSA.
3.4.1.1 Genus Streptococus
1. Kelompok Mutans
 Species utama adalah Streptococcus mutans serotipe c,e,f ; S. sobrinus serotipe d,g; S. rattus serotipe b; S. ferus; Steptococcus downei serotipe h, S. macacae
 Karakteristik kultur : konveks, opaque, menghasilkan polisakari ekstraseluler pd media yang mengandung sukrosa, MSA + bacitracin agar.
 Keberadaan di RM & infeksi : tooth surface, dental caries

2. Kelompok Mitis
 Spesies utama : Streptococcus.mitis, S. sanguis, S. gordoni, S.oralis, S. crista
 Karakteristik kultur : koloni tidak melekat (S.mitis& S.oralis ), kecil & elastis (S. sanguis) pd MSA
 Keberadaan di RM & infeksi: plak gigi, lidah dan pipi, infeksi endokarditis kec. S.mitis

3. Kelompok Salivarius
 Spesies utama : S. salivarius; S.vestibularis
 Karakteristik kultur: koloni mukoid dan besar pada MSA, juga menghasilkan fruktan ekstra seluler (polimer dari fruktosa dengan struktur levan). S.vestibularis tidak menghasilkan polisakarida ekstraseluler dari sukrosa menghasilkan urease dan hidrogen peroksid
 Keberadaan di RM & infeksi: dorsum lidah& saliva pada umumnya tidak bersifat patogen

4. Anaerobic streptococci (genus Peptostreptococcus)
 Spesies utama: P. anaerobicus, P. micros, P.magnus
 Karakteristik kultur: anaerob, pertumbuhan lambat, biasanya non hemolitik
 Keberadaan di RM & infeksi: pd gigi, khususnya karies dentin, abses periodontal &dentoalveolar dalam kultur campur.

5. Kelompok Anginosus
 Spesies utama : Streptococcus constellatus, S. intermedius, S. anginosus
 Karakteristik kultur : Tergantung CO2, ukuran kecil,kolon tidak melekat pada MSA.
 Keberadaan di RM & infeksi:krevikuler gingiva, infeksi dentoalveolar & endodontik

3.4.1.2 Genus Stomatococcus
 Spesies utama :Stomatococcus (bentuk Micrococcus) mucilagenosus
 Karakteristik kultur :koagulase negatif, koloni besar melekat pd permukaan agar darah, anaerob fakultatif
 Keberadaan di RM & infeksi : Umumnya pada lidah, krevikuler gingiva, bukan merupakan patogen oportunis

3.4.1.3 Genus Staphylococcus
 Gram positif bentuk kokus, bergerombol, tidak berspora,non motile,beberapa strain memiliki kapsul.
 Spesies utama:Staphylococcus aureus,S.epidermis (S.albus), S. Saphrophyticus.
 Keberadaan di RM & infeksi:Proporsi Staphylococcus aureus lebih banyak terdapat dalam saliva subyek sehat.

3.4.2 Kokus Gram Negatif
3.4.2.1 Genus Neisseria
 Diplokokkus gram negatif
 Spesies utama : Neisseria subflava, N.mucosa, N. sica
 Karakteristik kultur : menghasilkan asakharolitik dan non polisakarida,
 aerob fakultatif
 Keberadaan di RM & infeksi: diisolasi dlm jmlh yang lebih sedikit dari lidah,saliva,mukosa rongga mulut dan awal pembenukan plak, mengkonsumsi O2 pada tahap awal pembentukan plak, menyediakan kondisi kondusif untuk pertumbuhan anaerob, jarang berkaitan dengan penyakit

3.4.2.2 Genus Veilonella
 kokkus kecil gram negatif
 Spesies utama: Veilonella parvula, V. dispar, V. atypica
 Karakteristik kultur: anaerob obligat, media selektif Rogosa vancomysin agar, tidak menghasilkan glukokinase dan frukto kinase sehingga tidak bisa memetabolisme karbohidrat. Oleh karena itu ia menggunakan laktat hasil dari bakteri lain& dan pH plak, berhubungan dengan karies gigi.
 Keberadaan di RM & infeksi: Diisolasi dari permukaan lidah, saliva dan plak gigi, tidak berhubungan dengan penyakit.
 
DAFTAR PUSTAKA

Roth Gerald I and Camles Robert, Oral Biology.The C. V. Mosby Company. Chapter 8:196-213 , 1981.
Daliemunthe SH. Pengantar periodonsia.Medan : USU Press, 2008 : 108-111.
Gerhrig-Nield JS. Dental plaque biofilms. http://www.dentalcarestamford.com
Haake KH. Dental Plaque: Structural, Microbiological and Developmental Characteristics.http://www.dent.ucla.edu/pic/members/microbio/mdphome.html
Files of DrsMed – FK UNRI (http://yayanakhyar.wordpress.com)
http://kalbe.co.id
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18086/3/Chapter%20II.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19051/4/Chapter%20II.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21346/4/Chapter%20II.pdf

respon imun RM

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2 Sistem kekebalan tubuh ( imunitas ) adalah sistem mekanisme pada organisme yang melindungi tubuh terhadap pengaruh biologis luar dengan mengidentifikasi dan membunuh patogen serta sel tumor. Sistem ini mendeteksi berbagai macam pengaruh biologis luar yang luas, organisme akan melindungi tubuh dari infeksi, bakteri, virus sampai cacing parasit, serta menghancurkan zat-zat asing lain dan memusnahkan mereka dari sel organisme yang sehat dan jaringan agar tetap dapat berfungsi seperti biasa (Anwar, 2009).Yang dimaksud dengan system imun adalah semua mekanisme yang digunakan badan untuk mempertahankan keutuhan tubuh sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup (Baratawidjaja,1996).
Sistem imun adalah semua mekanisme yang digunakan badan untuk mempertahankan keutuhan tubuh sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup. Rangsangan terhadap sel-sel tersebut terjadi apabila ke dalam tubuh masuk suatu zat yang oleh sel at au jaringan tadi dianggap asing, yaitu yang disebut antigen. Sistem imun dapat membedakan zat asing (non-self) dari zat yang berasal dari tubuh sendiri (self). Dari beberapa keadaan patologik, sistem imun ini tidak dapat membedakan self dan non-self sehongga sel-sel dalam sist em imun membentuk zat anti terhadap jaringan tubuhnya sendiri yang disebut autoantibodi. Bila sistem imun terpapar pada zat yang dianggap asing, maka ada dua jenis respon imun yang mungkin terjadi, yaitu respon imun nonspesifik dan respon imun spesifik.
Tugas dasar sistem imunitas tersebut antara lain adalah membedakan ‘dirinya sendiri’ (seluruh sel di dalam tubuh) dengan ‘pendatang asing’ (bakteri, virus, toksik, jamur, serta jaringan asing). Menghadapi pendatang asing tadi, sistem imunitas harus membentuk sel khusus melalui sel darah putih, untuk mengeliminasi pendatang asing tersebut. Karena manusia berinteraksi dengan lingkungan sekitar, sistem imunitas mampu beradaptasi dengan kondisi sehari-hari. Sistem imun terdiri dari sistem imun spesifik dan sistem imun nonspesifik, keduanya berperan terutama dalam proses fagositosis. Dalam laporan ini akan dijelaskan mengenai sistem imun dan proses fagositosis tersebut.
 
BAB 3. PEMBAHASAN
3
3.1 SISTEM IMUN
Sistem imun pada manusia terdiri dari sistem imun nonspesifik dan sistem imun spesifik
3.1.1 NONSPESIFIK
Respon imun nonspesifik umumnya merupakan imunitas bawaan (innate immunity) dalam arti bahwa respon zat asing dapat terjadi walaupun tubuh sebelumnya tidak pernah terpapar pada zat tersebut, sedangkan respon imun spesifik merupakan respon didapat (acquired) yang timbul terhadap antigen tertentu, terhadap bagian tubuh mana yang terpapar sebelumnya. Perbedaan utama terhadap kedua jenis respon imun itu adalah dalam hal spesifisitas dan pembentukan memory terhadap antigen tertentu pada respon imun spesifik yang tidak terdapat pada respon imun nonspesifik. Namun telah dibuktikan pula bahwa kedua jenis respon di atas saling meningkat kan efektifitas dan bahwa respon imun yang terjadi sebenarnya merupakan int eraksi antara satu komponen dengan komponen lain yang dapat terdapat di dalam sistem imun. Interaksi tersebut berlangsung bersama-sama sedemikian rupa sehingga menghasilkan suatu aktivasi biologik yang seirama dan serasi.
Sistem imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh terdepan dalam menghadapi mikroorganisme, oleh karena itu dapat memberikan respon langsung terhadap antigen, sedangkan sistem imun spesifik membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih dahulu sebelum dapat memberikan responnya.
Respon imun nonspesifik. Salah satu upaya tubuh untuk mempertahankan diri terhadap masuknya antigen, misalnya antigen bakteri, adalah menghancurkan bakteri bersangkutan secara nonspesifik dengan proses fagositosis. Dalam hal ini leukosit yang termasuk fagosit memegang peranan peranan yang sangat penting, khususnya makrofag demikian pula neutrifil dan monosit. Supaya dapat terjadi fagositosis sel-sel fagosit tersebut harus berada dala jarak dekat dengan part ikel bakteri, atau lebih tepat lagi bahwa partikel tersebut harus melekat pada permukaan fagosit . Untuk mencapai hal ini maka fagosit harus bergerak menuju sasaran. Hal ini dimungkinkan berkat dilepaskannya zat atau mediator tertentu yang disebut factor leukotaktik atau kemotaktik yang berasal dari bakteri maupun yang dilepaskan oleh neutrofil atau makrofag yang sebelumnya telah berada di lokasi bakteri atau yang dilepaskan oleh komplemen. Selain factor kemotaktik yang menarik fagosit menuju antigen sasaran, untuk proses fagositosis selanjutnya bakteri perlu mengalami opsonisasi terlebih dahulu.
Ini berarti bahwa bakteri terlebih dahulu dilapisi oleh immunoglobulin atau komplemen (C3b), agar supaya lebih mudah ditangkap oleh fagosit. Selanjutnya partikel bakteri masuk ke dalam sel dengan cara endositosis dan oleh pembentukan fagosom yang terperangkap dalam kantung fagosom seolah-olah ditelan untuk kemudian dihancurkan, baik dengan proses oksidasi-reduksi maupun oleh derajat keasaman yang ada dalam fagosit atau penghancuran oleh lisozim dan gangguan metabolisme bakteri.
Kekebalan tubuh nonspesifik adalah bagian dari tubuh kita yang telah ada sejak kita lahir. Ciri-cirinya: Sistem ini tidak selektif,artinya semua benda asing yang masuk ke dalam tubuh akan diserang dan dihancurkan tanpa seleksi, Tidak memiliki kemampuan untuk mengingat infeksi yan terjadi sebelumnya.
Komponen-komponen yang berperan dalam sistem imun nonspesifik dalam rongga mulut adalah:
1. Protein-Enzim
a. Enzim lisozomal : merupakan enzim mukolitik yang mampu memecahkan ikatan glikopeptide dinding bakteri gram positif, sehingga lisis. Termasuk kolagenase, elastase, hyaluronidase. Mesikupun enzim-enzim ini diproduksi oleh sel-sel neutrofil, sebagian besar dihasilkan oleh kelenjar ludah. Perlu ditekankan bahwa enzim penghancur juga di produksi oleh bakteri sehingga hadirnya enzim ini juga dapat merusak jaringan gingivanya sendiri. bahkan disebut suatu protase yang dapat mengaktifkan IgA.
b. Laktoferin dan laktoperoksidase: yang mempunyai aktifitas antibakteri dan antivirus.
c. Musin: yang menghambat perlekatan virus pada sel epitel.
d. Interferon: diproduksi oleh sel hospes, sebagai reaksi terhadap invasi virus. Dibedakan tiga tipe interferon manusia, yaitu: α(alfa), dihasilkan oleh sel-ael darah putih,β(beta) oleh fibroblas dan γ(gamma) oleh limfosit yang teraktivasi. Zat ini mempunyai spectrum luas dari aktivitas biologiknya termasuk melindungi sel dari infeksi virus, menekan replikasi virus, meningkatkan aktivitas sel NK (Natural Killer) dan menghadirkan HLA pada permukaan sel makrofag dan sel limfosit B.
e. Sitokin: merupakan zat biologik aktif yang diproduksi berbagai tipe sel dari kelompok non-limfoid, sebagai reaksi terhadap suatu radang. Misalnya: histamin yang dikenal sebagai vasodilator; prostaglandin, sebagai mediator rasa sakit yang potean bersama dengan leukotrin, SRA-A (Slow Reacting Substance of Anaphylaxis) yang menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan kontraksi otot polos. IL1 (Interleukin-1 diproduksi oleh sel monosit yang paling banyak dibicarakan, memobilisasi sel yang terlibat dalam proses radang.

2. Komplemen
Sudah ada dalam darah, sebelum dibentuknya IgM dalam mobilitas elektroforosis termasuk kelompok alfa dan beta globulin. Terutama dihasilkan oleh hari beredar dalam darah sebagai bentuk yang tidak aktif, dan bersifat termolabil. Dalam cairan saku gusi ditemukan bentuk C2, C4, dan C5. Mengenai C3 disamping dalam bentuk yang tidak aktif, juga dalam bentuk yang berubah, artinya aktivasi komplemen sudah terjadi secara in vivo. Kehadiran ikatan kompleks Ag-Ab, akan mengaktifkan komplemen melalui jalur klasik seperti model kaskade pembekuan darah (self amplifying). Dimulai dengan pengaktifan C142, berlanjut ke C3 dan berakhir dengan lisisnya membran sel target oelh C5-9. Pengaktifan C3 juga dapat brlangsung dengan jalan pintas tanpa adanya antibody yang disebut jalur alternatif. Plak gigi ternyata berpotensi membuka jalur ini, akan mengaktifkan C3 yang berakhir juga dengan membranolisis/antigenolisis. Konsentrasi C2 dan C4 dalam cairan gingival yang meradang, meningkat dibandingkan dengan normal. Sel-sel ini baru aktif bekerja kalau tubuh dimasuki zat-zat bersifat allergen ang biasanya terdapat dalam makanan.

3. Sel N.K (Natural killer)
Sel ini baru jelas peranannya dalam system pertahanan, terutama menghadapi perubahan komponen tubuh sendiri, sebagai akibat dari perlakuan virus ataupun zat-zat kimia tertentu. Sel ini tidak memiliki permukaan sel T ataupun sel B. dapat mengenal benda asing tanpa memerlukan pengenalan spesifik terlebih dahulu (tidak mempunyai memori). Tidak memiliki sifat fagosit tetapi mempunyai reseptor IgG sehingga membunuh sel targetnya dengan mekanisme intim kontak ekstraseluler. Sel ini menempati garis pertahanan yang terdapat dalam system pertahanan seperti halnya natural antibody dari system kekebalan humoral. Terutama dalam upayanya mengendalikan kecenderungan sel menjadi ganas. Sel NK tidak membunuh bakteri maupun benda asing lainnya dengan fagositosis. Sel NK memiliki vesikel yang berisi perforin, dimana zat ini akan menempel pada dinding sel bakteri dan membuat lubang pada sel bakteri yang menyebabkan air, garam maupun zat lain yang berada di luar tubuh bakteri masuk ke dalam tubuh bakteri sehingga bakteri akan lisis.

3.1.2 SPESIFIK
Kekebalan tubuh spesifik adalah system kekebalan yang diaktifkan oleh kekebalan tubuh nonspesifik dan merupakan system pertahanan tubuh yang ketiga. Ciri-cirinya: Bersifat selektif terhadap bendaasing yang masuk ke dalam tubuh. Sistem reaksi ini tidak memiliki reaksi yang sama terhadap semua jenis benda asing, Memiliki kemampuan untuk mengingat infeksi sebelumnya, Melibatkan pembentukan sel-sel tertentu dan zat kimia ( antibody ), Perlambatan, waktu antara eksposur dan respon maksimal.
Tanggap kebal seluler dikendalikan oleh sel-sel yang tersebar dalam jaringan submukosa, gingival, kelenjar ludah, epitel, cairan saku gusi, tonsil dan kelenjar getah bening ekstraoral.
1. Agregasi Jaringan Limfoid Submukosa
Sel-sel mononuclear (limfosit dan makrofag) ditemukan tersebar tepat dibawah epitel mulut, didaerah palatum lunak, dasar mulut, permukaan ventral dari lidah dan kadang-kadang di pipi dan di bibir. Secara histologik, massa jaringan ini seperti jaringan tonsil.

2. Jaringan Limfoid Gingival
Melalui rangsang plak bakteri, jaringan ini menarik sel-sel terutama sel-sel limfosit yang dalam situasi radang berubah menjadi sel-sel plasma. Rasio sel T dan B dalam cairan saku gingival sehat akan meningkat menjadi 1:3 dibandingkan rasio dalam darah. Selain itu, dalam proporsinya, sel-sel ini mampu membuat antibody yang spesifik. Bagaimanapun juga kebanyakan sel-sel ini memproduksi zat-zat immunoglobulin non-reaktif. Makrofag hadir dalam gingiva, disamping memproses antigen juga ikut membantu penghancuran plak gigi. Reaksi timbal balik antara merusak dan melindungi berlangsung jelas dalam limfoid gingiva.

3. Kelenjar Getah Bening Ekstraoral
Anyaman halus saluran getah bening berjalan dari mucus saliva dasar mulut, palatum, bibir, dan pipi seperti juga dari gingival dan pulpa. Semuanya bergabung membentuk saluran yang lebih besar yang bersatu dengan saluran getah bening lainnya dari anyaman yang lebih dalam pada otot lidah. Saluran ini melayani pengangkutan antigen menuju kelenjar getah bening submental, submaksilaris, dan servikal. Tiap antigen yang berhasil masuk disebarkan langsung melalui getah bening ini ataupun melalui sel-sel fagosit. Lalu diteruskan ke kelenjarnya untuk dibangkitkan tanggap kebalnya. Gambaran khas dari kelenjar ini ialah adanya sel-sel dendritik yang berperan dalam pemrosesan dan pemaparan antigen. Demikian juga tonsil faringeal, lingual dan nasofaring memiliki sel-sel dendritik dan menjadi tempat berlangsungnya sekresi antibody local. Tenggap kebal yang ditunjukan, dapat berbeda sesuai dengan antigen dan prosentasinya . tanggap kebal seluler menyebabkan pembesaran daerah parakortikal yang mengemban sel T. sedangkan tanggap kebal humoral melibatkan bagian korteks yang didominasi oleh sel B. bagaimanapun juga sel-sel plasma yang memproduksi antibody sebagian besar terdapat didalam medula.

4. Jaringan Limfoid Kelenjar Ludah
Limfosit, makrofag dan sel-sel plasma ditemukan di dalam kelenjar baik yang besar ataupun kecil, tersebar dalam kelompok-kelompok dibawah mukosa mulut. Kebanyakan sel plasma memproduksi IgA dan beberapa diantaranya IgG dan IgM. Tampak bawah kebanyakan IgA dalam saliva disintesis secara local oleh sel-sel plasma kelenjar yang bersangkutan dalam bentuk dimerik.

5. Sel-Sel Langerhans
Antigen yang masuk melalui mukosa difagositosis oleh sel-sel ini yang tersebar di atas selaput dasar. Sel-sel ini merupakan sel-sel dendritik yang besar kemampuan kerja seperti makrofag, memiliki reseptor Fe dan C3 serta antigen permukaan seperti Ia, yaitu antigen transplantasi yang dtemukan terutama pada sel B dan makrofag yang identik dengan antigen HLA-D. sesudah fagositosit, langerhans bermigrasi menuju kelenjar getah bening local dan menatap di daerah sel T parakortikal. Dengan demikian memprakarsai tanggap kebal seluler.

3.1.3 SKEMA SISTEM IMUN NONSPESIFIK DAN SPESIFIK
Non-spesifik Spesifik
SELULER Neutrofil, eusinofil, basofil, platelet, makrofag, monosit sel N.K Sel T dan B, sel dendritik, sel langerhans, sel pemresentasi antigen
HUMORAL Lisozim, sitokin, interferon, komplemen protein Antibody IgG, IgM, IgA, IgE, IgD, limfokin

3.2 KEMOTAKSIS
Banyak jenis zat kimia dalam jaringan dapat menyebabkan netrofil dan makrofag bergerak menuju sumber zat kimia. Fenomena ini dikenal sebagai kemotaksis. Bila jaringan mengalami peradangan, sedikitnya terbentuk selusin produk yang dapat menyebabkan kemotaksis ke arah area yang mengalami peradangan, misalnya beberapa toksin bakteri atau virus, produk degeneratif dari dareah yang mengalami radang itu sendiri, dan beberapa produk reaksi “kompleks komplemen”.
Proses kemotaksis bergantung pada perbedaan konsentrasi zat-zat kemotaktik. Pada daerah dekat sumber, konsentrasi zat-zat ini paling tinggi dan menyebabkan gerakan sel darah putih yang terarah. Kemotaksis efektif sampai jarak 100 mikrometer dari jaringan yang meradang. Karena hamper tidak ada area jaringan yang jauhnya lebih dari 50 mikrometer dari kapiler, maka sinyal kemotaktik dapat dengan mudah memindahkan sekelompok sel darah putih dari kapiler ke daerah yang meradang.

3.3 FAGOSITOSIS
Fungsi netrofil dan makrofag yang terpenting adalah fagositosis, yang berarti pencernaan intraseluler terhadap agen yang mengganggu. Sel fagosit harus memilih bahan-bahan yang akan difagositosis; kalau tidak demikian, sel normal dan struktur tubuh pun akan dicerna.
Sistem imun tubuh membentuk antibody untuk melawan agen infeksius seperti bakteri. Antibody kemudian melekat pada membrane bakteri dan dengan demikian membuat bakteri menjadi rentan khususnya terhadap fagositosis. Untuk melakukan hal ini, molekul antibody juga bergabung dengan produk C3 dari kaskade komplemen. Molekul C3 ini kemudian melekatkan diri pada reseptor di atas membrane sel fagosit, dengan demikian memicu fagositosis. Proses seleksi dan fagositosis ini disebut opsonisasi.
Fagositosis merupakan suatu istilah yang secara harafiah berarti sel makan dapat dipersamakan dengan pimositosis yang berarti sel minum. Fagositosis merupakan suatu proses atau cara untuk memakan bakteri atau benda asing yang dilakukan dimana setelah benda asing atau bakteri melekat pada permukaan makrofag maka makrofag membentuk sitoplasma dan melekuk kedalam membungkus bakteri atau benda tersebut. Tonjolan sitoplasma yang saling bertemu itu akan melebur menjadi satu sehingga benda asing atau bakteri akan tertangkap didalam sebuah vakuol fagostik intra sel.
Segera setelah partikel asing difagositosis, lisosom dan granula sitoplasmik lainnya segera datang untuk bersentuhan dengan gelembung fagositik dan membrannya bergabung dengan membrane gelembung, selanjutnya mengeluarkan banyak enzim pencernaan dan bahan bakterisidal ke dalam gelembung. Jadi, gelembung fagositik sekarang menjadi gelembung pencerna, dan segera dimulailah proses pencernaan partikel yang sudah difagositosis. Netrofil dan makrofag, mempunyai sejumlah besar lisosom yang berisi enzin proteolitik yang khusus dipakai untuk mencerna bakteri dan protein asing lainnya. Lisosom yang ada pada makrofag (tetapi tidak pada netrofil) juga mengandung banyak lipase, yang mencerna membrane lipid tebal yang dimiliki ileh beberapa bakteri tertentu seperti basil tuberkolosis.
Selain mencerna bakteri yang dicerna dalam fagosom, netrofil dan makrofag juga mengandung bahan bakterisidal yang membunuh sebagian besar bakteri, bahkan bila enzim lisosomal gagal mencerna bakteri tersebut. Hal ini penting karena beberapa bakteri mempunyai selubung pelindung atau factor lain yang mencegah penghancurannya oleh enzim pencernaan.

3.3.1 SEL-SEL FAGOSIT
Sel-sel fagosit terdiri dari :
a) Sel monosit : sel yang berasal dan matang di sum-sum tulang dimana setelah matang akan bermigrasi ke sirkulasi darah dan berfungsi sebagai fagosit.
b) Sel makrofag : diferensiasi dari sel monosit yang berada dalamm sirkulasi. Ada 2 golongan , yaitu :
• Fagosit professional : monosit dan makrofag yang menempel pada permukaan dan akan memakan mikroorganisme asing yang masuk. Monosit dan makrofag juga mempunyai rseptor interferon dan migration inhibition Facktor (MIF).
• Antigen Presenting Cell (APC) : sel yag mengikat antigen asing yang masuk lalu memprosesnya sebelum dikenal oleh limfosit. Sel-sel yang dapat menjadi APC antara lain : kelenjar limfoid, sel langerhans dikulit, sel kupferr dihati, sel mikrogrial di SSP dan sel

3.3.2 Bentuk dan Sifat Makrofag
Fagosit mononukleus memiliki ciri marfologis dengan spectum luas berdasarkan keadaan aktifitas gungsional dan jaringan yang dihuni. Makrofag dapat terfiksasi atu mengembara, makrofag ini mengembara bergerak dengan mempergunakan gerakan amuboid, gerakan amuboid ini juga terjadi jika ada rangsangan. Pada saat ini mereka mempunyai bentuk sangat tidak teratur, dengan kaki palsu yang terjulur kesegala arah. Dengan mikroskop electron terlihat permukaan makrofag tidak teratur, kaki palsu yang terjulur kesegala arah. Membran plasma berlipat-lipat dan mengandung tonjolan dan lekukan Nukleus mengandung kromotin padat, berbentuk bulat, lebih kecil, nucleoli tidak mencolok, sitoplasma terpulas gelap dan sedikit mengandung vakuol kecil yang secara supra vital dengan merah netral. Makrofag mempunyai lisozom primer yang mengeluarkan isinya kedalam vakuol, sitoplasma terpulas terpulas gelap dan sedikit mengandung vakuol kecil yang terpulas secara supra vital dengan merah netral. Makrofag mempunyai lisozom primer yang mengeluarkan isinya kedalam vakuol yang mengandung bahan yang telah difagositose sehingga menghasilkan lisosom sekunder atau disebut juga fagozomdimana terjadi pencernaan bahan yang ditelan tersebut.
Fagositosis dan perluasan dibantu juga dengan permukaan yang berlipatlipat. Umumnya mempunyai apparatus Golgi yang berkembang baik, disamping lisosom dan sebuah retikulum endoplasma kasar yang jelas. Pada proses transformasi monosit kemakrofag terdapat peningkatan sitesis protein dan ukuran sel, juga terdapat peningkatan komplek Golgi, lisosom mikrotubul dan mikro filamen. Makrofag terfiksasi pengembara merupakan fase-fase berbeda dari sel yang sama dan satu fase dapat merubah dirinya sendiri menjadi fase lain. Karena kesanggupan makrofag untuk bergerak dan memfagositer maka fungsi utama dari makrofag adalah dalam pertahanan organisme tersebut. Makrofag menelan sisa-sisa sel, zat inter sel berubah, mikro organisme dan partikel yang memasuki tubuh. Jika makrofag menjumpai benda yang berukuran besar, makrofag-makrofag bersatu untuk membentuk sel besar dengan 100 nukleus atau lebih yang disebut dengan sel raksasa benda asing multi nuklir. Dalam keadaan sehat, makrofag merupakan fase akhir dalam siklus hidup monosit, setelah meninggalkan sum-sum tulang monosit tinggal selama 8 – 74 dalam dan melintasi dinding venula atau kapiler untuk menembus jaringan penyambung, yang akhirnya menjadi makrofag.
Makrofag juga berperan pada reaksi imunologis tubuh, dengan menelan memproses, dan menyimpan antigen dan menyampaikan informasi kepada sel-seln berdekatan secara imunologis kompeten (limfosit dan sel plasma). Makrofag mempunyai reseptor yang mengikat antibody dan makrofag bersenjata demikian sanggup mencari dan menghancurkan antigen yang khas terhadap antibody itu. Selama proses infeksi limfosit – T yang terangsang menghasilkan sejumlah limfokin yang menarik makrofag ketempat yang membutuhkannya dan terus mengaktifkannya. Makrofag berukuran 10 – 30 mm, bentuk tidak teratur, inti lonjong atau bentuk ginjal letak exentrik, mengandung granula azurofilik, Makro. Makrofog merupakan sel yang panjang umurnya dapat bertahan berbulan-bulan dalam jaringan. Bila cukup dirangsang sel-sel ini dapat bertumbuh besar, membentuk sel epiteloid (yn epi=diatas + thele = putting + eidos = seperti sel) atau beberapa melebur menjadi sel datia (sel raksasa) multinukleus, jenis-jenis sel yang ditemukan dalam keadaan patologis. Makrofag kadang-kadang mempunyai bentuk yang sangat tidak teratur dengan kaki-kaki palsu yang terjulur keseluruh arah, membran plasma yang melipat-lipat dan bertonjolan kecil-kecil. Keadaan permukaan demikian itu membantu perluasan fagositosis dan gerakan sel. Sajian jaringan dari hewan yang telah disuntik secara vital dengan karbon koloid atau zat warna koloid seperti biru tripan menampakkan makrofag dengan kumpulan zat warna tadi dalam vakuol-vakuol dalam sitoplasma.
Makrofag terutama berasal dari sel precursor dari sum-sum tulang, dari promonosit yang akan membelah menghasilkan monosit yang beredar dalam darah. Pada tahap kedua monosit berimigrasi kedalam jaringan ikat tempat mereka menjadi matang dan inilah yang disebut makrofag (makro=besar+phagen=makan). Di dalam jaringan makrofag dapat berproliferasi secara lokal menghasilkan sel sejenis lebih banyak. Pada penelitian yang terutama menggunakan sel berlabel radioaktif mendapatkan bahwa kebanyakan bahkan mungkin semua, sel fagostik ini berasal dari promonosit sel mononuclear yang berasal dari sum-sum tulang. Jadi nama yang paling cocok untuk system ini adalah Sistem Fagosit. Pada penelitian yang terutama menggunakan sel berlabel radio aktif, didapati bahwa kebanyakan bahkan mungkin semua, sel fagostik ini berasal dari promonosi sel mononuklir yang berasal dari sumsum tulang. Jadi nama yang paling cocok untuk system ini adalah Sistem Fagosit. Pada penelitian yang terutama menggunakan sel berlabel ardio aktif, didapati bahwa kebanyakan bahkan mungkin semua, sel fagositik ini berasal dari promonosi sel mononuklir yang berasal dari sumsum tulang. Jadi nama yang paling cocok untuk system ini adalah Sistem Fagosit Mononuklir atau lebih sederhana system makrofag. Sel-sel system makrofag terdapat pada:
1. Jaringan ikat Inggar berupa macrofag atau histiosit
2. Didalam darah berupa monosit
3. Didalam hati melapisi sinusoid dikenal sebagai sel Kupffer
4. Makrofag perivaskuler sinusod limpa, limfonodus, dan sum-sum tulang.
5. Pada susunan syaraf pusat berupa mikroglia yang berasal dari mesoderm.

3.3.3 Fungsi Makrofag
Karena sifat fagositik atau gerakan amuboidnya mereka aktif dalam pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme, memiliki reseptor untuk immunoglobihin pada membran selnya. Makrofag mempunyai fungsi antara lain.
1. Fungsi utama adalah melahap partikel dan mencernakannya oleh lisozom dan mengalarkan sederetan substansi yang berperan dalam fungsi pertahanan dan perbaikan.
2. Dalam system imun tubuh sel ini berperan serta dalam mempengaruhi aktivitas dari respon imun, mereka menelan, memproses dan menyimpan antigen dan menyampaikan informasi pada sel-sel berdekatan secara imunologis compoten (limposit dan sel plasma)
3. Macrofag yang aktif juga merupakan sel sektori yang dapat mengeluarkan beberapa substansi penting, termasuk enzim-enzim, lisozim, elastase, kolagenase, dua protein dari sistim komplemen dan gen anti virus penting, interveron.
Fagositosis sel makrofag terjadi secara bertahap dan mekanisme fagositosis dipengaruhi oleh fakto eksentrik dan faktor intrinsic. Daya fagositosis maksimum dicapai setelah 2 (dua) hari suntikan trypan blue. Hal berikutnya daya fagositosis sel makrofag mulai berkurang.

3.3.4 Fagositosis Bakteri
SITOPLASMA INTI




LISOSOM








1) Bergerak kearah objek kemotaksis
2) Perlekatan sel target pada fagosit
3) Bakteri ditelan dan dihancurkan (endositosis)
4) Jadilah proses fagolisosom
5) Bakteri dihancurkan, menghasilkan residu/sisa FAGOSOM
Dari komponen bakteri yang tidak berbahaya
Ex : sitoplasma bakteri






FAGOLISOSOM




VAKUOLA DIGESTIF


BAHAN RESIDUAL
 
DAFTAR PUSTAKA

Bevelander G, dan Ramaley J A (1988) Essentials of Histology. Diterjemahkan oleh Gunarso W. Makrofag dalam dasar-dasar Histologi. Erlangga:Jakarta HI: 177 – 178 ed 8.
Buku Ajar Alergi Imunologi. Ikatan Dokter Anak Indonesia edisi 2.
C.Roland Leeson, et al Texbook of Histology. Diterjemahkan oleh Yan Tambayong dkk Buku Ajar Histologi ed V Jakarta 1966. Hal 117 – 118
Eisenstein TK, Actor P, Friedman H: Host Defenses to Intracellular Pathogens.. Plenum Publishing Co, New York, 1983
Finlay BB, Falkow S: Common Themes In Microbial Pathogenicity. Microbiol Rev 53:210, 1989
Foster TJ: Plasmid-Determined Resistance To Antimicrobial Drugs And Toxic Metal Ions In Bacteria. Microbiol Rev 47:361, 1983
Guyton, Arthur C., Hall, John E., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Alih bahasa : Irawati, et al. Jakarta : EGC
Hardegree MC, Tu AT (eds): Handbook of Natural Toxins. Vol.4: Bacterial Toxins. Marcel Dekker, New York, 1988
Iglewski BH, Clark VL (eds): Molecular Basis of Bacterial Pathogenesis. Vol. XI of The Bacteria: A Treatise on Structure and Function. Academic Press, Orlando, FL, 1990
L.Carlos Jungueira, MD. Basic Histology. Eight edition. Page 106 – 108
Luderitz O, Galanos C: Endotoxins of Gram-Negative Bacteria. p.307. In Dorner F, Drews J (eds): Pharmacology of Bacterial Toxins. International Encyclopedia of Pharmacology and Therapeutics, Section 119. Pergamon, Elmsford, NY, 1986
Maximow Alexander and William Bloom A Text Histology seventh edition 70 – 74 chapter 4.
Mims CA: The Pathogenesis of Infectious Disease. Academic Press, London, 1976
Payne SM: Iron and virulence in the family Enterobacteriaceae. Crit Rev Microbiol 16:81, 1988
Sack RB: Human Diarrheal Disease Caused by Enterotoxigenic Escherichia coli. Annu Rev Microbiol 29:333, 1975
Salyers, AA, Whitt DD: Bacterial Pathogenesis – A Molecular Approach ASM Press, 1994
Smith H, Turner JJ (eds): The Molecular Basis of Pathogenicity. Verlag Chemie, Deerfield Beach, FL, 1980
Smith H: Microbial surfaces in relation to pathogenicity. Bacteriol Rev 41:475, 1977
Weinberg ED: Iron Withholding: a Defense Against Infection and Neoplasia. Physiol Rev 64:65, 1984